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APPENDICITE: Si!! No!!… forse

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APPENDICITE: Si!! No!! ... Forse

“Buongiorno signora, come mai in pronto soccorso?”-“il bimbo ha mal di pancia, ci ha mandato la pediatra per escludere l’appendicite”. Quante volte avete sentito questa frase? Nel 90% dei casi ce la si cava con un sano clisma di pulizia , altre volte no, altre volte hanno veramente l’appendicite acuta ..anzi no!…aspetta..forse si?!

Ma come si fa diagnosi di appendicite?

Per i vecchi pediatri “con la sola imposizione delle mani”, per i radiologi: “con l’ecografia” , per gli americani (fino a qualche anno fa): “con la TC!”

e la terapia? beh, i chirurghi  “vecchio stampo” risponderebbero: “ma che domanda è?! portandolo in sala, ovviamente!!”…

Facciamo ordine e svecchiamoci un po’…

Emanuele è un bambino di 11 anni che da due settimane lamenta dolore addominale subcontinuo, accompagnato negli ultimi giorni anche da febbre, vomito e diarrea. All’arrivo in pronto soccorso appare sofferente, con addome dolente e dolorabile su tutti i quadranti e  segni di difesa muscolare alla palpazione. Sembra peritonite, facciamo gli esami ematochimici: WBC 20390/mmc, con spiccata neutrofilia, PCR 257 mg/L, fibrinogeno 850 mg/dl, all’ecografia dell’addome: versamento fluido in fossa iliaca destra e anse intestinali diffusamente aperistaltiche.

Bon, si va in sala..: appendicectomia laparoscopica in regime d’urgenza.

Referto operatorio: pus libero in addome, numerose aderenze viscero-viscerali tra le anse ileali centro-addominali e viscero-parietali, appendice empiematosa con area perforativa al terzo medio. Il decorso post-operatorio sarà regolare ed Emanuele sarà dimesso con diagnosi di appendicite acuta con peritonite. 

Da manuale..troppo facile

Adele è una bambina di 8 anni trasferita da un ospedale periferico per sospetto di appendicopatia, All’ingresso si presenta in buone condizioni generali,  addome dolorabile in fossa iliaca destra senza segni di difesa muscolare. All’ecografia addominale in fossa iliaca destra si rileva formazione di verosimile natura ascessuale; è inoltre presente netta iperecogenità del tessuto adiposo mesenteriale circostante in quadro di appendicite.

La bimba viene ricoverata nel reparto di chirurgia pediatrica dove inizia doppia terapia antibiotica endovena con piperacillina-tazobactam e amikacina. Le condizioni generali della piccola progressivamente migliorano, e al controllo ecografico eseguito 4 giorni dopo l’appendice ha spessore parietale al limite superiore della normalità con struttura regolare. Con indici di flogosi in via di normalizzazione la bambina viene dimessa dopo 7 giorni di terapia antibiotica endovena e prescrizione di ciprofoxacina per os da proseguire a domicilio. La diagnosi alla dimissione è di ascesso appendicolare.

Sembra procedere tutto per il meglio, ma dopo circa un mese Adele presenta un nuovo episodio di dolore addominale associato a vomito e febbre. All’ecografia addominale si osserva un quadro di adenomesenterite in fossa iliaca destra senza immagini di raccolte nè di liquido libero. Agli esami ematochimici vi è un iniziale rialzo degli indici di infiammazione (WBC 17600/mmc con neutrofili 88,6%, fibrinogeno 401 mg/dl, PCR 79 mg/L). Si decide di tentare nuovamente un approccio conservativo, quindi viene impostata terapia antibiotica endovena con piperacillina-tazobactam, ma dopo 48 ore si assiste ad un ulteriore aumento degli indici di flogosi (PCR 277 mg/L, fibrinogeno 829 mg/dl, procalcitonina 6.74 ng/ml). All’ecografia dell’addome l’appendice cecale è visualizzabile ed ha calibro incrementato a livello del tratto medio-distale, dove non è più riconoscibile la normale stratificazione di parete; a tale livello si osserva una falda di versamento periviscerale ed il tessuto adiposo mesenteriale adiacente appare addensato.

Alla luce del nuovo fallimento della terapia antibiotica conservativa si opta per il trattamento chirurgico, effettuando un’appendicectomia laparoscopica. L’atto operatorio descrive un reperto di modesta quantità̀ di liquido torbido nel Douglas e di appendice empiematosa, ricoperta dall’omento infiltrato. Il decorso post-operatorio di Adele è complicato dalla comparsa di una nuova formazione ascessuale in sede pelvica, per cui sarà necessario modificare la terapia antibiotica endovena con l’introduzione di un carbapenemico che porterà alla risoluzione del quadro. La bambina sarà dimessa dopo 2 settimane con diagnosi di appendicite acuta con peritonite e l’indicazione a proseguire la terapia antibiotica per os con cefixima.

Francesco è un bambino di 12 anni condotto in pronto soccorso per dolore addominale insorto nella notte e due episodi di vomito. Gli esami mostrano leucocitosi neutrofila (WBC 17500/mmc, neutrofili 14500/mmc) con una PCR di 50 mg/L. All’ecografia addome troviamo un’appendice con calibro incrementato e un’esile falda fluida tre le anse intestinali ed in sede retro-vescicale. Il chirurgo sceglie l’opzione conservativa, con piperacillina-tazobactam che verrà proseguita per 4 giorni ev con rapido miglioramento clinico e degli esami. Questa volta l’antibiotico ha fatto effetto e la pancia di Francesco è rimasta intatta! continuerà la terapia per os a domicilio.

In realtà abbiamo un quarto caso, quello di Fabio, 6 anni, condotto in PS con dolore addominale diffuso subcontinuo, più vivo in fossa iliaca destra, febbricola da 2 giorni, una scarica diarroica. Agli ematici:  WBC 16.500, PCR 60 mg/L. Ecografia: appendicite non visualizzabile, linfoadenite mesenterica soprattutto nei quadranti destri, modesto versamento fluido tra le anse. Il piccolo viene trattenuto in osservazione in OBI con idratazione ev e paracetamolo. Il mattino seguente vengono ripetuti gli ematici: WBC 12.540, PCR 34 mg/L , il bambino appare in buone condizioni , apiretico, cenestesi in  miglioramento, infastidito alla palpazione profonda addominale ma cammina e sta seduto nel letto senza problemi. Verrà dimesso nel pomeriggio con diagnosi di adenite mesenterica di natura verosimilmente virale. Nessun rientro in PS nel periodo successivo.

Facciamo un po’ il punto.

“…la pancia è la tomba del chirurgo… ma anche del pediatra??!

Cosa sappiamo sulle appendiciti? Come si fa la diagnosi di appendicite? Una volta fatta diagnosi, qual è la terapia più indicata?

Ripassiamo cosa intendiamo per appendicite.

Senza offesa…partiamo dall’anatomia: l’appendice sappiamo essere una struttura tubulare dell’intestino cieco, prossima alla valvola ileocecale. Può trovarsi in diverse posizioni (retrocecale, subcecale, pre-ileare o pelvica). Questa variabilità è alla base delle diverse presentazioni cliniche dell’appendicite. L’infiammazione avviene in seguito all’ostruzione del suo lume, a cui seguono sovradistensione, colonizzazione batterica della parete, ischemia, e occasionalmente gangrena e perforazione. 

La perforazione è rara nelle prime 12 ore, ma la sua incidenza aumenta nelle ore successive (soprattutto dopo 72 ore), causando la peritonite. 

La diagnosi.

Non è così semplice, soprattutto se pensiamo alle miriadi di diagnosi alternative che si possono presentare con dolore addominale in fossa iliaca destra.

L’esame obiettivo, comunque, riveste sempre una grande importanza nella definizione del rischio di appendicite. 

Due  cenni di semeiotica addominale: la palpazione nei bambini va eseguita dolcemente, con  mani calde, adagiate inizialmente di piatto sull’addome del paziente,  come per impastare, valutando inizialmente la dolorabilità superficiale su tutto l’ambito addominale passando successivamente a quella profonda, possibilmente distraendo il bambino.

Ricordiamo di valutare tutti i segni addominali: il segno di Blumberg, il McBurney, il Rosving, dell’Otturatore, dello Psoas, il Murphy.

Consigliamo di valutare i segni appendicolari non solo in posizione supina ma posizionando il paziente anche in decubito laterale sinistro (con questa manovra liberiamo la regione appendicolare dalla sovrapposizione delle anse ileali).

Due parole sulla reazione di parete:

1) Ipertono muscolare secondario a un riflesso viscero-motorio

L’ipertono involontario della muscolatura addominale, è in genere, provocato o accentuato dalla palpazione, specie se effettuata in modo brusco

– La palpazione deve essere graduale e delicata-

L’ipertono è evidenziabile in presenza di una colica biliare, ureterale o anche di un’ulcera duodenale

NON INDICA L’ESISTENZA DI UNA PERITONITE

2) Contrattura secondaria a riflesso doloroso somatico-motorio

E’ SEMPRE ESPRESSIONE DI PERITONITE (Circoscritta o diffusa)

La contrattura può essere discreta e limitata oppure intensa e diffusa, sino al quadro dell’ADDOME LIGNEO. L’insorgenza può essere progressiva (peritonite da propagazione) o immediata (peritonite da perforazione viscerale).

La contrattura è, in genere, spontanea, indipendente dalla palpazione, che la esacerba. Qualsiasi movimento del paziente, anche respiratorio, viene limitato.

Il paziente è immobile nel letto!

PS: il paziente in stato di shock potrebbe non presentare reazioni di difesa addominale!

…bene, ma gli esami possono aiutarci?

dalla letteratura non emerge alcun marker ematochimico che possa essere in assoluto predittivo di appendicite.

Gli accertamenti ematochimici possono tuttavia essere d’aiuto nella diagnosi, nella differenziazione delle forme di appendicite acuta perforata, nel predire il fallimento della terapia antibiotica conservativa e nel prevedere le complicanze post-operatorie.

La conta dei leucociti (WBC) e il numero assoluto dei neutrofili (ANC) risultano spesso elevati nelle forme di appendicite acuta, così come in molte altre condizioni associate a dolore addominale;ma il 20% delle appendiciti confermate istologicamente si può presentare in assenza di leucocitosi.

Allo stesso modo l’incremento della proteina C reattiva (PCR) ha valori di sensibilità e specificità molto variabili, anche se da alcuni studi osservazionali sembrerebbe che valori più elevati di PCR siano associati a un maggior rischio di perforazione o ascessualizzazione (92 vs.31 mg/L).

Un aumento della PCR (valori > 30 mg/L) e  dei WBC (> 12000/mmc), eleverebbe la specificità al 90%, con sensibilità comunque ridotta (intorno al 40%)

Il fibrinogeno presenta una buona accuratezza diagnostica nel discriminare  l’appendicite complicata dai i dolori addominali non specifici (NSAP) e dall’appendicite non complicata. Il cut-off di 885 mg/dl è indicativo  di perforazione con una sensibilità del 86,77% specificità del 91.49%, VVP del 93.65% e un VPN  del 82.69% Al contrario invece questo marker ha un basso valore predittivo per distinguere l’appendicite non complicata dai NSAP.

Altri potenziali markers (procalcitonina, bilirubina, calprotectina, interleukina 6) non si sono finora dimostrati sufficientemente sensibili o specifici.    

Come mettere insieme la clinica e gli esami? Allo scopo di facilitare questo compito sono stati elaborati diversi score, che stratificano il rischio di trovarsi davanti ad un quadro di appendicite in base ai dati clinico-anamnestici e agli esami di laboratorio. Quelli che in letteratura vengono riportati come i più utilizzati in ambito pediatrico sono il PAS (Pediatric Appendicitis Score) 

PAS (Pediatric Appendicitis Score): Rischio basso 1-2 Rischio intermedio 3-6 Rischio alto 7-10

E l’Alvarado score.

THE ALVARADO SCORE: Basso rischio di appendicite 1-2 Dubbia appendicite 3-4 Compatibile con appendicite 5-6 Probabile appendicite = o > 7

Questi score, però, sono attualmente poco utilizzati nella pratica clinica di tutti i giorni. Forse varrebbe la pena capire se attribuire loro in futuro una importanza maggiore.

E l’ecografia? Quando dovrebbe entrare in gioco?

Ap= Appendice, P=Psoas, Ia= Arteria Iliaca, Iv=Vena Iliaca

Può  dirimere il dubbio diagnostico appendicite sì o appendicite no?

La letteratura ci insegna che i quadri ecografici associati ad appendicite (segni diretti) sono:

  • riscontro di appendice non comprimibile alla pressione della sonda,
  • parete appendicolare di spessore > 2 mm,
  • diametro dell’appendice > di 6 mm,
  • dolore alla pressione della sonda in fossa iliaca destra,
  • la presenza di coprolita;

se visualizzabile, l’eco dovrebbe essere d’aiuto per distinguere tra le due principali forme di appendicite: quella complicata (con presenza di perforazione oppure di formazione ascessuale) e non complicata orientando l’approccio terapeutico più corretto.

tuttavia in circa 25% dei casi l’appendice non viene visualizzata. Come fare in questi casi?

A volte ci possono venire in aiuto dei segni indiretti, ad esempio la presenza di fluido libero nei quadranti di destra, l’iperecogenicità del tessuto adiposo mesenteriale adiacente, l’adenomesenterite e i segni di infiammazione dell’intestino adiacente.

Talvolta l’ecografia non è dirimente. In questi casi, se il sospetto clinico e laboratoristico persiste conviene temporeggiare, ripetere e monitorare.

Tra i fattori di rischio descritti in letteratura per la perforazione ricordiamo: 

  • dolore addominale da più di 48 ore
  • WBC >18000/mmc
  • PCR elevata (>30 mg/L)
  • presenza di appendicolita all’ecografia
  • diametro dell’appendice > 1,1 cm
  • età inferiore ai 6 anni

 

La terapia

Parliamo, in ultimo, di terapia. Abbiamo descritto quattro casi: quello di Emanuele, quello di Adele, quello di Francesco e di Fabio. 

Emanuele aveva un quadro di appendicite perforata con peritonite, ed è stato portato subito in sala operatoria.

Adele aveva un ascesso appendicolare, trattato inizialmente con terapia antibiotica, in seguito con intervento chirurgico.

Francesco aveva una semplice appendicite di modesta entità e l’antibiotico endovena è bastato.

Fabio aveva un quadro di adenite mesenterica che si è brillantemente risolto con l’astensione terapeutica e l’osservazione clinica. 

La domanda che sorge spontanea è: quando si può evitare la chirurgia? Questa decisione resta, ancora oggi, controversa. E la mancanza di linee guida specifiche per la chirurgia pediatrica non aiuta.

Dai dati ricavati dalla letteratura fino ad ora, la terapia conservativa, eseguita sia nel caso di Adele sia nel caso di Francesco, sarebbe da riservare ai casi di appendicite non complicata, intendendo come non complicata l’assenza di segni di perforazione o l’assenza di formazione ascessuale. La presenza di coprolita è un dato tuttora discusso, perché in alcuni studi viene inteso come criterio di esclusione per eseguire una terapia antibiotica conservativa, in altri meno.

Adele però aveva una complicazione dell’appendicite, aveva una diagnosi di ascesso appendicolare. E’ stato un azzardo provare una terapia conservativa di prima battuta?

I chirurghi in realtà, ribadendo la necessità di linee guida di chirurgia pediatrica in merito, ci insegnano che esiste un consenso diffuso per cui il solo antibiotico può essere il primo approccio terapeutico, se l’ascesso in questione è di dimensione massima di 5 cm e se il bambino non mostra segni settici o di scadimento delle condizioni generali.  In alcuni casi la terapia antibiotica può avere successo da sola, in altri sarà necessario implementarla successivamente con l’intervento del chirurgo. Nel caso di Adele l’approccio conservativo eseguito in prima istanza sembrava avere avuto successo, ma dopo un mese ha avuto una recidiva con necessità di intervento chirurgico.

Quale terapia antibiotica?

Non è contemplata in prima battuta la terapia per os. Se il sospetto è quello di appendicite non complicata la terapia da impostare è sempre endovenosa, con valutazione della risposta clinica e laboratoristica a 48-72 ore.

E come scegliere l’antibiotico?

Quello che sappiamo è che i principali germi implicati nelle infezioni addominali sono: il nostro caro Escherichia coli insieme alle altre Enterobacteriaceae (Klebsiella, Enterobacter…), gli streptococchi, lo Pseudomonas aeruginosa, raro ma difficile da combattere e poi da non dimenticare, il gruppo dei batteri anaerobi.

E quindi che arma possiamo usare?

Ovviamente antibiotici che possano combattere questo gruppo di batteri. Ceftriaxone o un’altra cefalosporina? Ricordiamo che questa classe di antibiotici non copre i batteri anaerobi e quindi dovremo aggiungere un bel metronidazolo per essere certi che nessun germe sfugga alla nostra offensiva. Un’ottima idea è anche la piperacillina-tazobactam: copre bene le Enterobacteriaceae e anche gli anaerobi, è da preferire sicuramente nei casi di appendicite complicata o dubbi per complicazione.

Nei casi più complessi chiedete l’aiuto dell’infettivologo.

Se la terapia endovena risulterà efficace, ,continuatela per almeno 3-5 giorni e solo allora si potrà eventualmente passare alla terapia antibiotica orale, per un totale di 7-10 giorni.

Ma per continuare per os quale antibiotico usiamo? La regola è sempre la stessa, cerchiamo di coprire più germi possibili! Quindi solo l’amoxicillina-clavulanato o magari un’associazione  cefalosporina + metronidazolo. In alternativa si può utilizzare anche un fluorochinolone, ma ricordiamoci che questa classe di farmaci è off-label in età pediatrica e l’indicazione va valutata caso per caso con l’infettivologo. La domanda sorge spontanea… perché non l’amoxicillina-clavulanato da subito per via endovenosa? Le due società scientifiche IDSA e SIS lo sconsigliano perché non vi sono recenti clinical trial che ne approvino l’uso e pare inoltre che le resistenze siano in aumento. Vedremo cosa ci riserverà il futuro.

Nei casi in cui si opti per l’approccio conservativo, sarà necessario spiegare alla famiglia che benché si tratti pur sempre di appendicite, in quanto non complicata, si potrà tentare un approccio meno invasivo. Alcune famiglie capiranno, altre invece saranno spaventate e preferiranno l’intervento chirurgico perché spaventati dalla mitologica “appendicite in peritonite” (“una mia amica mi ha raccontato che suo figlio….”). Chiarezza e  alleanza terapeutica con i genitori in presenza di più opzioni, sono sempre fondamentali.

Ci avviamo alla conclusione ..

Ricapitolando: salvo casi conclamati, la diagnosi è frutto dell’integrazione tra clinica e indagini ematico-strumentali.. rispetto alla gestione terapeutica , la letteratura non ci viene in aiuto in quanto latitano linee guida pediatriche specifiche.

Abbiamo però qualche punto fermo, che vale la pena ricordare per evitare di fare pasticci:

Nella zona grigia, quella dell’ “appendicite forse” è opportuno evitare l’ antibioticoterapia per os, inutile sia nelle adenomesenteriti, sia nelle appendiciti vere (funzionale solo a chi la prescrive…). Un’osservazione di 12-24 ore in ambiente ospedaliero, con terapia analgesica di supporto e ripetizione degli accertamenti a 12-24 ore, sarà la condotta più opportuna e spesso dirimente.

I casi di appendicite complicata vanno trattati con la chirurgia immediata, preceduta e seguita da terapia antibiotica adiuvante, o eventualmente con chirurgia differita in elezione previo raffreddamento dell’infezione con terapia antibiotica (anche qui la letteratura è discordante).

I casi non complicati invece possono giovarsi anche dalla sola terapia antibiotica, in prima battuta sempre per via endovenosa e in regime di ricovero.

Attenzione però, sempre di appendiciti si tratta, occhio alla mutazione del quadro!

Bibliografia essenziale

Acute Appendicitis in Pediatric Patients: An Evidence-Based Review. Callie Becker et al. EB medicine. 2019.

Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020 update of the WSES Jerusalem guidelines, Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery, 2020

Simplification of first-line antibacterial regimen for complicated appendicitis in children is associated with better adherence to guidelines and reduced use of antibiotics, M. Taleb et al., International Journal of Antimicrobial Agents, 2018

Methods of conservative antibiotic treatment of acute uncomplicated appendicitis: A systematic review, David A. Talan et al., J Trauma Acute Care Surg, 2018

Infectious Diseases Society of America (IDSA), Surgical Infection Society (SIS).

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