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CASI CLINICI EMATOLOGIA D'URGENZA

Buon sangue non mente

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Il sangue sincero: una crisi emolitica acuta

Non ho mai amato particolarmente gestire le situazioni di emergenza.

Quando sono entrata per la prima volta in un reparto di ematologia pediatrica ho avvertito istintivamente che quello era il “posto giusto per me”. Il sangue è sincero, semplice; bisogna conoscere alla perfezione solo tre tipi di cellule, che si possono osservare con facilità anche al microscopio; i meccanismi patogenetici alla base delle malattie ematologiche sono molto razionali, lineari, incasellabili nei tre cassettini mentali di “serie rossa”, “serie bianca” e “piastrine”, una delizia per una mente schematica; le mani devono saper fare molto molto poco; e, soprattutto, le emergenze ematologiche sono davvero poche! Anzi, come ama da sempre ripetere il mio Professore, “la crisi emolitica acuta rappresenta l’unica vera emergenza ematologica in pediatria!”

Dopo la specializzazione, ironia della sorte, sono stata assunta in un reparto di neonatologia; nulla di più lontano da ciò che avvertivo come “il posto giusto per me”. La neonatologia è una branca che richiede tantissima manualità, il neonato è un paziente poco prevedibile, le patologie neonatali sono complesse e spesso sostenute da tanti meccanismi patogenetici che si sovrappongono e, soprattutto, l’emergenza in sala parto è all’ordine del giorno.

Da pochi mesi mi sono trasferita nel reparto dove ho lavorato durante gli anni della Scuola di Specializzazione per seguire la mia passione: l’Ematologia Pediatrica.

Sono le 3 del mattino; terza notte di guardia interdivisionale. Ricevo la telefonata di una collega che chiama da un ospedale della regione. Vuole discutere di un caso di anemia. “Sono stata fortunata a trovare proprio un ematologo di guardia”, dice lei. “Considerata la mia nulla esperienza, non ne sarei così sicura”, penso io.

La mia prima emergenza ematologica. Calma, le mani non servono. Bisogna solo fare ordine mentale. Mi ripeto, per farmi coraggio: il sangue è sincero, semplice; bisogna conoscere alla perfezione solo tre tipi di cellule; i meccanismi patogenetici alla base delle malattie ematologiche sono molto razionali, lineari…

“Vuole discutere di una anemia”: apro il cassettino mentale della “serie rossa”.

Ferdinando, 13 anni, ha effettuato accesso in PS poche ore prima. E’ stato condotto dai genitori in ospedale per marcata astenia, pallore e febbre. La mamma riferisce che da 2 giorni le urine sono più concentrate. All’esame emocromocitometrico si evidenzia importante anemia (Hb 6 g/dl). Le condizioni generali del ragazzino sono appena discrete, la cute è itterica, è presente subittero sclerale. Ferdinando è tachicardico (FC 150/min), ipoteso (PAOS 85/55), la saturazione di 02 è 94% in aa.

Raccolgo le idee, velocemente: i dati riportati orientano verso una  crisi emolitica acuta.

Che cosa è una crisi emolitica acuta?

Si definisce crisi emolitica lo stato patologico caratterizzato da una riduzione repentina dell’emivita delle emazie tale da comportare una massiccia distruzione dei globuli rossi (emolisi), superiore alle capacità di compenso da parte del midollo osseo, con conseguente riduzione dei livelli di Hb nel sangue periferico (anemizzazione).

 Quali sono i segni clinici?

Il  quadro di emolisi acuta è caratterizzato sempre dalla simultanea presenza di segni clinici di anemizzazione acuta e segni clinici di emolisi.

L’anemizzazione acuta si manifesta con astenia, pallore cutaneo e mucoso ed eventuali segni di compromissione cardiocircolatoria, dai più lievi (tachicardia), ai più severi (dispnea, sincope, shock).

  • L’emolisi acuta si manifesta con ittero ed urine ipercromiche.
  • Possono essere presenti anche febbre, secondaria alla liberazione in circolo di agenti pirogeni diretti, e dolore addominale di tipo colico, conseguente alla contrazione diffusa della muscolatura liscia intestinale per deplezione di ossido nitrico circolante.

 Cosa mi aspetto di vedere agli esami?

  • All’ emocromo si riscontrano di valori di emoglobina inferiori a 2 DS rispetto ai valori medi per l’età
  • E’ essenziale escludere la presenza di citopenie associate; la piastrinopenia, in particolare, può essere indicativa di Sindrome di Evans o di Sindrome Emolitico Uremica.
  • Gli indici di emolisi sono sempre positivi: bilirubina indiretta e LDH incrementati, aptoglobina indosabile o molto consumata

Ferdinando: è presente importante anemia normocitica (Hb 6 g/dl, MCV 86 fl).  I valori di  piastrine sono nella norma (PLTs 324.000/mmc), cosi come quelli di globuli bianchi e neutrofili (WBC 7300/mmc; neutrofili 4800/mmc). Sono elevati i livelli di LDH (2600 UI/L)  e bilirubina, prevalentemente indiretta (bilirubina totale 6 mg%, indiretta 5 mg%). L’aptoglobina è indosabile.

Cosa devo ricercare in anamnesi per orientarmi sulla patogenesi?

I processi eziopatogenetici che possono determinare un accorciamento della vita media del globulo rosso sono molteplici. La classificazione più pratica dell’anemia emolitica pediatrica  distingue forme derivanti dall’azione di un agente esterno (es. fave, agente infettivo, auto-anticorpo), che si manifestano generalmente con anemizzazione acuta, e forme derivanti da un difetto intrinseco al globulo rosso (es. danno di membrana, enzimopatia, emoglobinopatia), che si manifestano generalmente con anemizzazione cronica

In particolare, bisogna indagare:

  • origine della famiglia in regioni ad elevata endemia di favismo o emoglobinopatie (Sardegna, Sicilia, delta del Po, Africa sub-Sahariana)
  • ittero neonatale prolungato (deficit enzimatico, patologia di membrana)
  • storia personale o familiare di patologie immuni o di immunodeficienza (anemia emolitica autoimmune)
  • storia familiare di splenectomia, colecistectomia o politrasfusione di emazie in giovane età ( emolisi cronica)
  • contatto con sostanze potenzialmente ossidanti: ingestione di fave, assunzione di farmaci (deficit G6PDH, processo autoimmune scatenato da farmaci)
  • eventi infettivi recenti o in atto (processo autoimmune scatenato da virus/batteri, sindrome uremico-emolitica, acutizzazione di emolisi cronica)
  • precedenti episodi di dattilite, crisi di dolore osseo o addominale (drepanocitosi)
  • recenti (entro gli ultimi 12-18 mesi) viaggi all’estero in aeree endemiche per malaria

Ferdinando: i genitori sono entrambi originari del Piemonte. La madre è affetta da tiroidite autoimmune. Non sono presenti in famiglia soggetti colecistectomizzati o splenectomizzati. Ferdinando ha sempre goduto di buona salute. ll decorso perinatale è stato regolare, dimesso in terza giornata di vita senza necessità di fototerapia. L’anamnesi patologica risulta muta per episodi di dattilite, dolore osseo e addominale. La famiglia non ha effettuato viaggi all’estero negli ultimi 12 mesi. Nei giorni precedenti il ricovero non sono stati assunti farmaci. Ferdinando non ha mangiato fave.

I dati anamnestici riportati non orientano verso una crisi favica. La precedente anamnesi completamente silente del ragazzino unitamente alla anamnesi familiare negativa per patologie ematologiche non sembrerebbe compatibile con una riacutizzazione di un processo emolitico cronico.

Quale è la gestione terapeutica in urgenza?

In presenza di segni clinico-laboratoristici di anemia emolitica acuta, l’approccio terapeutico in urgenza è condizionato dalla positività o meno del Test di Coombs diretto, che identifica la presenza a livello degli eritrociti del soggetto di IgG o frammenti del complemento (C3d)

Il Test di Coombs diretto deve sempre essere eseguito prima dell’avvio della terapia trasfusionale  

  • se il test di Coombs diretto è negativo, indipendentemente dalla eziologia, si possono trasfondere emazie in sicurezza
  • se il test di Coombs diretto è positivo la diagnosi è di anemia emolitica autoimmune
  • è essenziale interfacciarsi IMMEDIATAMENTE con il centro trasfusionale alla ricerca della sacca “meno incompatibile” tra quelle disponibili
  • è necessario iniziare RAPIDAMENTE la terapia corticosteroidea (preferibilmente di boli endovenosi di metilprednisolone: 10-20 mg/kg/die al di sotto dei 2 aa, 5-10 mg/kg nel bambino più grande
  • solo in caso di segni di scompenso cardio circolatorio o di livelli di Hb estremamente bassi (< 5 g/dL), sarà VITALE procedere con la trasfusione di emazie: individuata la sacca “meno incompatibile”: si procederà a trasfondere “poco e piano”, ovvero non più di 3-4 ml/kg a una velocità di 1-2 ml/kg/ h, mantenendo adeguatamente monitorati i parametri vitali e l’output urinario (in caso di accentuazione del processo emolitico intravascolare potrebbe svilupparsi un quadro di emoglobinuria massiva con conseguente danno renale acuto da precipitazione intra-tubulare di cristalli di Hb).

La collega riferisce che è arrivato il risultato del Test di Coombs di Ferdinando: POSITIVO

NON fornisco indicazione alla trasfusione di emazie e concordiamo l’esecuzione di un bolo di m-PDN 5 mg/kg prima del trasferimento in ambulanza presso il nostro Ospedale.

Nell’attesa dell’ arrivo dell’ ambulanza allerto il medico Reperibile del Centro Trasfusionale dell’arrivo di un paziente con Anemia Emolitica Autoimmune e i colleghi del DEA.

Alle ore 4.30 Ferdinando entra nell’AREA ROSSA del DEA.

Le condizioni generali sono gravi ma stabili. All’arrivo in PS all’EGA capillare l’Hb è 5.5 g/dl.

Visioniamo le urine, che sono francamente ipercromiche.

Eseguiamo un prelievo per prove crociate di compatibilità.

I Colleghi del Centro Trasfusionale si mettono al lavoro alla ricerca della sacca di emazie “più compatibile”.

Eseguiamo un altro bolo di m-PDN 5 mg/kg.

Sono finalmente le 8 del mattino. Ferdinando lascia l’area Rossa del PS e lo accompagno in Reparto di Ematologia, stabile dal punto di vista emodinamico.  (Durante la degenza avrà bisogno di altri boli di m-PDN e di una trasfusione di emazie a “prove crociate positive” -30 ore dopo l’arrivo in PS- per un valore di Hb di 4.5 g/dl e persistenza di urine francamente ipercromiche; la progressiva comparsa di urine sempre più chiare nei giorni successivi ci confermerà che il processo emolitico si è finalmente arrestato)

La mia prima vera emergenza ematologica è terminata. L’emozione e la adrenalina, in fondo in fondo, sono sovrapponibili a quelle che provavo quando sull’Isola Neonatale dopo la Rianimazione si sentiva finalmente il pianto del neonato.

Ma la soddisfazione più grande arriva il giorno della dimissione: Ferdinando mi racconta che è affascinato dal sangue, e il suo sogno è quello di vedere le cellule che lo compongono. Facciamo uno strappo alla regola e andiamo a visitare il nostro Laboratorio. 

Intanto gli racconto:Il sangue è sincero, semplice; bisogna conoscere alla perfezione solo tre tipi di cellule, che si possono osservare con facilità anche al microscopio; i meccanismi patogenetici alla base delle malattie ematologiche sono molto razionali, lineari, incasellabili nei tre cassettini mentali di “serie rossa”, “serie bianca” e “piastrine”

Bibliografia essenziale

Escobedo MB, Aziz K, Kapadia et al. 2019 American Heart Association Focused Update on Neonatal Resuscitation: An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2019 Dec 10;140(24):e922-e930. doi: 10.1161/CIR.0000000000000729. Epub 2019 Nov 14. PMID: 31724451.

Ladogana S, Maruzzi M, Samperi P, et al; AIHA Committee of the Italian Association of Paediatric Onco-haematology (AIEOP). Diagnosis and management of newly diagnosed childhood autoimmune haemolytic anaemia. Recommendations from the Red Cell Study Group of the Paediatric Haemato-Oncology Italian Association. Blood Transfus. 2017 May;15(3):259-267. doi: 10.2450/2016.0072-16. Epub 2016 Dec 16. PMID: 28151390; PMCID: PMC5448833.

Parodi E, Del Borrello G, Ramenghi U La gestione della crisi emolitica nel bambino. AreaPed 2019;20(1):20-28 | DOI 10.1725/3139.31219

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One thought on “Buon sangue non mente
  1. Interessantissimo!!! È più facile capire e ricordare se esposto con un vissuto personale in cui ci si può identificare con leggerezza!! Grazie grazie grazie

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