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E-FAST

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L’Ecografia Point Of Care (POCUS), dopo aver dapprima affascinato e conquistato il mondo della Medicina di Emergenza-Urgenza dell’adulto, ha poi inevitabilmente sedotto anche i Pediatri d’Urgenza.

L’E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) è stato probabilmente il progenitore e capostipite dei numerosi successivi protocolli POCUS proposti e via via acquisiti nella pratica clinica dell’Urgentista, sdoganando i pregiudizi e le diffidenze iniziali e ritagliandosi un ruolo via via più codificato nell’approccio all’adulto traumatizzato.

Nel bambino però, l’utilizzo della FAST risulta ad oggi ancora controverso, soprattutto nei pazienti emodinamicamente stabili [1,2]. Facciamo il punto…

E-FAST risponde ai  seguenti quesiti:

E’ presente aria/fluido libero in addome?

E’ presente sangue/fluido a livello pericardico e/o nel torace?

WHAT?

E FAST = Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma.

Ecografia bedside eseguita dal medico d’urgenza, volta a individuare falde fluide patologiche a livello addominale, pericardico e pleurico e ad escludere PNX (Fig.1) Va completata in meno di 5 minuti senza interferire con le manovre rianimatorie [3].

WHO?

L’E-FAST trova particolare indicazione nel trauma toraco-addominale chiuso instabile.

Nel paziente emodinamicamente stabile:
– la TC è più accurata nell’identificazione di lesioni di organi solidi intra e retro-peritoneali
– se TC negativa, E-FAST utile nel follow-up [3].

WHY?

Obiettivo E-FAST: identificare i pazienti che trarrebbero vantaggio da un intervento chirurgico precoce, guidando quindi le scelte diagnostiche e terapeutiche bedside (quindi NON la rilevazione di lesione d’organo addominale o il suo grado) = la diagnosi consiste nel riscontro di liquido libero nella cavità intra-addominale o sovrapubica. 

Negli adulti: sensibilità 80–88%, specificità 98–100%, valore predittivo positivo (VPP) 3–83%, valore predittivo negativo (VPN) 84–98%, accuratezza 97–99% [2].  

WHEN?

EFAST, integrato nella gestione ABCDE del trauma, si colloca alla fine della valutazione primaria:

E = Exposure… ma ora anche E = Echography!

Nel paziente instabile, che necessiti di manovre rianimatorie, la POCUS anche con singole scansioni mirate può individuare problematiche rilevate in precedenti fasi ABCD [3].

HOW?

SONDA: sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz); in lattanti/bambini bene anche sonda phased-array (2-8 MHz) o microconvex.

E-FAST va eseguita in B-mode, riservando la modalità M-mode solo per la finestra polmonare nella valutazione di pnx.

Per ottimizzare identificazione di fluidi liberi in addome, posizionare il paziente in Trendelenburg; per aumentare la sensibilità dell’esame nelle proiezioni sottoxifoidea e sovrapubica, posizionarlo in anti Trendelenburg [3]

WHERE?

POLMONE: M-mode: PNX = “segno della stratosfera” con sonda a livello porzione antero-superiore (antideclive) del torace – valutazione POCUS lungo i fianchi, nelle porzioni più declivi dello spazio pleurico, per ricerca di fluido. 

ADDOME: recesso epatorenale (tasca di Morison), recesso splenorenale, spazio retto-uterino (scavo di Douglas).

PERICARDIO: Finestra US cardiaca sottoxifoidea. Segni US di tamponamento cardiaco: versamento pericardico circonferenziale, collasso diastolico del VD, “swinging heart”.

E FAST PROTOCOL
Scansione pelvica negativa, con vescica moderatamente repleta (B) con il tipico aspetto a scatola e bordi arrotondati. In una scansione positiva, è più probabile che la vescica abbia contorni di forma irregolare, spesso con bordi meno smussati [4]
Versamento ematico endoperitoneale. Nella tasca perisplenica è evidente una raccolta anecogena (frecce nere) che delinea i contorni della milza (M) [3
Scansione US cardiaca subxifoidea (sottocostale 4 camere) che mostra versamento pericardico (PCE: pericardial effusion) che circonda il cuore causando un tamponamento; il ventricolo destro è collassato; si visualizzano il ventricolo sinistro (LV: left vetricle), l'atrio sinistro (LA: left atrium) e l'atrio destro (RA: right atrium) [4].

E-FAST, trauma e bambini

Nei bambini c’è un’aumentata suscettibilità a lesioni traumatiche a carico di organi solidi addominali rispetto all’adulto… Perché? Hanno organi relativamente più grandi, muscolatura addominale meno sviluppata, gabbia toracica più elastica con arco costale più alto e fegato e milza più anteriori.

Il trauma è la causa più comune di morbilità e mortalità in età pediatrica.

I traumi contusivi costituiscono oltre l’80% dei traumi addominali nell’infanzia. Milza, fegato e reni sono più comunemente colpiti nei traumi contusivi, il tratto gastrointestinale è più spesso interessato nei penetranti [5].

La diagnosi accurata della lesione intra-addominale (IAI-:intra-abdominal injury) nei bambini dopo trauma addominale contundente (BAT: blunt abdominal trauma) è impegnativa e controversa: nei bambini l’assenza di riscontri patologici all’EO non può escludere IAI, quindi quando sussiste un sospetto significativo di lesione post traumatica sono necessari ulteriori indagini e osservazione [5].

Nel paziente pediatrico traumatizzato con BAT, la TC è lo standard diagnostico ma non sempre è prontamente disponibile ed espone il paziente a radiazioni ionizzanti [2,5-7]

E-FAST è stato inizialmente sviluppato come alternativa al lavaggio peritoneale diagnostico in pazienti con instabilità emodinamica con sospetto IAI [5-7].

Pareri discordanti nei bambini con BAT...

L’utilità di E-FAST nei bambini con BAT è mal definita, sussistono dubbi rispetto al suo uso come strumento di screening di IAI affidabile nei bambini traumatizzati, specie se emodinamicamente stabili [5]:

  • nel 5-37% dei casi di trauma con IAI nei bambini non c’è fluido libero associato evidenziabile alla POCUS [5,8]
  • alcuni studi riportano il fallimento del protocollo E-FAST nel rilevamento del 75% delle lesioni epatiche e del 57% delle lesioni spleniche [5,8] in età pediatrica
  • la POCUS può non caratterizzare sufficientemente la localizzazione e l’estensione della lesione [1-5]

Ne consegue sensibilità dell’indagine E-FAST bassa nei bambini traumatizzati, specie se emodinamicamente stabili!

Però...

Un recente studio ha proposto di aumentare la sensibilità dell’E- FAST aggiungendo una categoria di esito della FAST in più (la categoria “borderline”, oltre agli esiti “positivo” e “negativo) e ripetendo l’indagine in modo seriato (procedura chiamata “FAST-reFAST”), secondo l’algoritmo descritto in figura 3.

Tale approccio permetterebbe di rilevare la maggior parte delle lesioni di organi solidi!
Gli autori suggeriscono che l’esame FAST + o reFAST + o la presenza di dolorabilità addominale/addome teso alla palpazione (abdominal tenderness) dovrebbero essere considerati come indicazioni forti per la TC.

Per i bambini con trauma addominale contusivo (BAT: blunt abdominal trauma), l’esame obiettivo associato a FAST/reFAST secondo necessità, dimostra sensibilità 87%, specificità 77%, PPV 70%, NPV 91% e accuratezza 81% (per diagnosi di IAI) e può ridurre la necessità di TC [2].

Ci sono anche dati per cui l’E-FAST raramente perderebbe IAI clinicamente rilevanti [5-7, 10]… Sempre considerando l’obiettivo principale dell’E-FAST e che in ogni caso il 90% dei traumi contusivi toraco-addominali in età pediatrica sono trattati in modo conservativo!!

Algoritmo di applicazione del protocollo E-FAST in ED nell’approccio al paziente con BAT. BAT: blunt abdominal trauma. CT: computed tomography. FAST: Focused Assessment with Sonography for Trauma [2].

Numerosi altri studi sull’età pediatrica riportano maggiori sensibilibità e VPN di indagini E-FAST seriate nell’identificazione di IAI (intra-abdominal injury), specie se integrate con ripetute rivalutazioni cliniche [9]. Infatti, sebbene l’E-FAST possa non diagnosticare IAI lievi/iniziali nel paziente traumazzato stabile con BAT, poiché 90% BAT pediatrici sono gestiti efficacemente in modo conservativo, alcuni autori concludono che in pazienti pediatrici stabili ci possa essere ruolo per osservazione clinica associata a rivalutazione obiettiva e esami E-FAST seriati [1].

Nonostante alcuni dubbi circa l’accuratezza di FAST nei bambini, diversi studi recenti hanno suggerito che i bambini con un esame FAST “negativo” hanno meno probabilità di eseguire TC addominale [7-11]. Inoltre, secondo alcuni autori la combinazione dell’EO e di E-FAST può ridurre la necessità di eseguire TC in alcune popolazioni di bambini con rischio da basso a moderato di IAI [9].

BIBLIOGRAFIA

  1. Quan G.E, Kendall J.L, Bogseth M.C. et Al. Predictors of False-Negative Focused Assessment With Sonography for Trauma Examination in Pediatric Blunt Abdominal Trauma. Pediatr Emerg Care. 2020 May;36(5):e274-e279.

  2. Bahrami-Motlagh H, Hajijoo F, Mirghorbani M, SalevatiPour B, Haghighimorad M. Test characteristics of focused assessment with sonography for trauma (FAST), repeated FAST, and clinical exam in prediction of intra-abdominal injury in children with blunt trauma. Pediatr Surg Int 2020 Oct;36(10):1227-1234.

  3. Testa A, Soldati G, Portale G, Pignataro G, Giannuzzi R, Gentiloni Silveri N. L’evoluzione della FAST nel politrauma: l’Extended-FAST (o EFAST). Emergency care journal • Anno V numero V • Ottobre 2009 • www.ecj.it

  4. Desai N., Harris T. Extended focused assessment with sonography in trauma. BJA Educ. 2018 Feb;18(2):57-62

  5. Basaran A, Ozkan S. Evaluation of intra-abdominal solid organ injuries in children. Acta Biomed. 2019 Ja 15;89(4):505-512.

  6. Malek D, Santillanes G, Hsiao V. et Al. Pediatr Emerg Care. 2020 Dec 1.Occult Pneumothorax Identification on Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma Examination in Children

  7. Calder B.W, Vogel A.M, Zhang J, Mauldin P.D. et Al. Focused assessment with sonography for trauma in children after blunt abdominal trauma: A multi-institutional analysis. J Trauma Acute Care Surg. 2017 Aug;83(2):218-224.

  8. Dolich MO, McKenney MG, Varela JE, Compton RP, McKenney KL, Cohn SM (2001) 2,576 ultrasounds for blunt abdominal trauma. J Trauma 50(1):108–112

  9. Kornblith A.E, Graf J, Addo N. et Al. The Utility of Focused Assessment With Sonography for Trauma Enhanced Physical Examination in Children With Blunt Torso Trauma. Acad Emerg Med. 2020 Sep;27(9):866-875.

  10. Holmes J.F, Gladman A, Chang C.H. Performance of abdominal ultrasonography in pediatric blunt trauma patients: a meta-analysis. Pediatr Surg. 2007 Sep;42(9):1588-94.

  11. Fox J.C, Boysen M, Gharahbaghian L. et Al. Test characteristics of focused assessment of sonography for trauma for clinically significant abdominal free fluid in pediatric blunt abdominal trauma. Acad Emerg Med. 2011 May;18(5):477-82.

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