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L’Ecografia Point Of Care (POCUS), dopo aver dapprima affascinato e conquistato il mondo della Medicina di Emergenza-Urgenza dell’adulto, ha poi inevitabilmente sedotto anche i Pediatri d’Urgenza.
L’E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) è stato probabilmente il progenitore e capostipite dei numerosi successivi protocolli POCUS proposti e via via acquisiti nella pratica clinica dell’Urgentista, sdoganando i pregiudizi e le diffidenze iniziali e ritagliandosi un ruolo via via più codificato nell’approccio all’adulto traumatizzato.
Nel bambino però, l’utilizzo della FAST risulta ad oggi ancora controverso, soprattutto nei pazienti emodinamicamente stabili [1,2]. Facciamo il punto…
E-FAST risponde ai seguenti quesiti:
E’ presente aria/fluido libero in addome?
E’ presente sangue/fluido a livello pericardico e/o nel torace?
WHAT?
E FAST = Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma.
Ecografia bedside eseguita dal medico d’urgenza, volta a individuare falde fluide patologiche a livello addominale, pericardico e pleurico e ad escludere PNX (Fig.1) Va completata in meno di 5 minuti senza interferire con le manovre rianimatorie [3].
WHO?
L’E-FAST trova particolare indicazione nel trauma toraco-addominale chiuso instabile.
Nel paziente emodinamicamente stabile:
– la TC è più accurata nell’identificazione di lesioni di organi solidi intra e retro-peritoneali
– se TC negativa, E-FAST utile nel follow-up [3].
WHY?
Obiettivo E-FAST: identificare i pazienti che trarrebbero vantaggio da un intervento chirurgico precoce, guidando quindi le scelte diagnostiche e terapeutiche bedside (quindi NON la rilevazione di lesione d’organo addominale o il suo grado) = la diagnosi consiste nel riscontro di liquido libero nella cavità intra-addominale o sovrapubica.
Negli adulti: sensibilità 80–88%, specificità 98–100%, valore predittivo positivo (VPP) 3–83%, valore predittivo negativo (VPN) 84–98%, accuratezza 97–99% [2].
WHEN?
EFAST, integrato nella gestione ABCDE del trauma, si colloca alla fine della valutazione primaria:
E = Exposure… ma ora anche E = Echography!
Nel paziente instabile, che necessiti di manovre rianimatorie, la POCUS anche con singole scansioni mirate può individuare problematiche rilevate in precedenti fasi ABCD [3].
HOW?
SONDA: sonda convex a bassa frequenza (2-5 MHz); in lattanti/bambini bene anche sonda phased-array (2-8 MHz) o microconvex.
E-FAST va eseguita in B-mode, riservando la modalità M-mode solo per la finestra polmonare nella valutazione di pnx.
Per ottimizzare identificazione di fluidi liberi in addome, posizionare il paziente in Trendelenburg; per aumentare la sensibilità dell’esame nelle proiezioni sottoxifoidea e sovrapubica, posizionarlo in anti Trendelenburg [3]
WHERE?
POLMONE: M-mode: PNX = “segno della stratosfera” con sonda a livello porzione antero-superiore (antideclive) del torace – valutazione POCUS lungo i fianchi, nelle porzioni più declivi dello spazio pleurico, per ricerca di fluido.
ADDOME: recesso epatorenale (tasca di Morison), recesso splenorenale, spazio retto-uterino (scavo di Douglas).
PERICARDIO: Finestra US cardiaca sottoxifoidea. Segni US di tamponamento cardiaco: versamento pericardico circonferenziale, collasso diastolico del VD, “swinging heart”.
E-FAST, trauma e bambini
Nei bambini c’è un’aumentata suscettibilità a lesioni traumatiche a carico di organi solidi addominali rispetto all’adulto… Perché? Hanno organi relativamente più grandi, muscolatura addominale meno sviluppata, gabbia toracica più elastica con arco costale più alto e fegato e milza più anteriori.
Il trauma è la causa più comune di morbilità e mortalità in età pediatrica.
I traumi contusivi costituiscono oltre l’80% dei traumi addominali nell’infanzia. Milza, fegato e reni sono più comunemente colpiti nei traumi contusivi, il tratto gastrointestinale è più spesso interessato nei penetranti [5].
La diagnosi accurata della lesione intra-addominale (IAI-:intra-abdominal injury) nei bambini dopo trauma addominale contundente (BAT: blunt abdominal trauma) è impegnativa e controversa: nei bambini l’assenza di riscontri patologici all’EO non può escludere IAI, quindi quando sussiste un sospetto significativo di lesione post traumatica sono necessari ulteriori indagini e osservazione [5].
Nel paziente pediatrico traumatizzato con BAT, la TC è lo standard diagnostico ma non sempre è prontamente disponibile ed espone il paziente a radiazioni ionizzanti [2,5-7]
E-FAST è stato inizialmente sviluppato come alternativa al lavaggio peritoneale diagnostico in pazienti con instabilità emodinamica con sospetto IAI [5-7].
Pareri discordanti nei bambini con BAT...
L’utilità di E-FAST nei bambini con BAT è mal definita, sussistono dubbi rispetto al suo uso come strumento di screening di IAI affidabile nei bambini traumatizzati, specie se emodinamicamente stabili [5]:
- nel 5-37% dei casi di trauma con IAI nei bambini non c’è fluido libero associato evidenziabile alla POCUS [5,8]
- alcuni studi riportano il fallimento del protocollo E-FAST nel rilevamento del 75% delle lesioni epatiche e del 57% delle lesioni spleniche [5,8] in età pediatrica
- la POCUS può non caratterizzare sufficientemente la localizzazione e l’estensione della lesione [1-5]
Ne consegue sensibilità dell’indagine E-FAST bassa nei bambini traumatizzati, specie se emodinamicamente stabili!
Però...
Un recente studio ha proposto di aumentare la sensibilità dell’E- FAST aggiungendo una categoria di esito della FAST in più (la categoria “borderline”, oltre agli esiti “positivo” e “negativo) e ripetendo l’indagine in modo seriato (procedura chiamata “FAST-reFAST”), secondo l’algoritmo descritto in figura 3.
Tale approccio permetterebbe di rilevare la maggior parte delle lesioni di organi solidi!
Gli autori suggeriscono che l’esame FAST + o reFAST + o la presenza di dolorabilità addominale/addome teso alla palpazione (abdominal tenderness) dovrebbero essere considerati come indicazioni forti per la TC.
Per i bambini con trauma addominale contusivo (BAT: blunt abdominal trauma), l’esame obiettivo associato a FAST/reFAST secondo necessità, dimostra sensibilità 87%, specificità 77%, PPV 70%, NPV 91% e accuratezza 81% (per diagnosi di IAI) e può ridurre la necessità di TC [2].
Ci sono anche dati per cui l’E-FAST raramente perderebbe IAI clinicamente rilevanti [5-7, 10]… Sempre considerando l’obiettivo principale dell’E-FAST e che in ogni caso il 90% dei traumi contusivi toraco-addominali in età pediatrica sono trattati in modo conservativo!!
Numerosi altri studi sull’età pediatrica riportano maggiori sensibilibità e VPN di indagini E-FAST seriate nell’identificazione di IAI (intra-abdominal injury), specie se integrate con ripetute rivalutazioni cliniche [9]. Infatti, sebbene l’E-FAST possa non diagnosticare IAI lievi/iniziali nel paziente traumazzato stabile con BAT, poiché 90% BAT pediatrici sono gestiti efficacemente in modo conservativo, alcuni autori concludono che in pazienti pediatrici stabili ci possa essere ruolo per osservazione clinica associata a rivalutazione obiettiva e esami E-FAST seriati [1].
Nonostante alcuni dubbi circa l’accuratezza di FAST nei bambini, diversi studi recenti hanno suggerito che i bambini con un esame FAST “negativo” hanno meno probabilità di eseguire TC addominale [7-11]. Inoltre, secondo alcuni autori la combinazione dell’EO e di E-FAST può ridurre la necessità di eseguire TC in alcune popolazioni di bambini con rischio da basso a moderato di IAI [9].
BIBLIOGRAFIA
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