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La pandemia delle pile
L’ ultimo anno della Scuola di Specializzazione in Pediatria l’ho passato a coltivare quella che sentivo essere più che una passione, un’esigenza: fare qualcosa di manuale, di finito, e magari risolutivo (oserei dire chirurgico), e perché no, che ricordasse la cosa che forse più avevo fatto in adolescenza … giocare ai videogames.
L’avevo trovata nell’ endoscopia.
Ahimè, qualcosa di distante da quella che è la normale pratica clinica pediatrica, dalla sala parto al codice rosso di PS. Nella branca endoscopica, la gestione dell’emergenza è forse la cosa che mi spaventava di più. Ad ogni modo, mi sono reso conto che vi erano poche urgenze endoscopiche acute in età pediatrica, la più frequente delle quali, probabilmente, è l’ingestione di corpo estraneo.
Partiamo da un concetto semplice: i bambini hanno la naturale inclinazione a portare alla bocca ed eventualmente ingoiare tutti gli oggetti che trovano a tiro. Fortunatamente, il 90% di questi oggetti risulta innocuo, transita senza problemi nel tratto gastrointestinale e viene spontaneamente evacuato.(1)
Grazie Madre Natura.
Tuttavia, alcuni oggetti possono rappresentare delle minacce, alcune lievi, alcune potenzialmente fatali.(2) L’ingestione da corpo estraneo (CE) è fonte di circa lo 0.5-1% di tutti gli accessi ad un PS pediatrico ed il dato è fortemente aumentato negli ultimi due decenni.(3) L’ingestione occorre più frequentemente in bimbi di età compresa tra i 2 e i 6 anni (età media 4 anni), ma non mancano i grandoni ed i piccolini sotto i due anni (15-20%).
L’ingestione di CE, inoltre, rende conto di circa il 10-15% delle procedure endoscopiche in tale fascia d’età. (4)
Nell’approcciarsi all’ingestione del CE bisogna tenere conto di quattro aspetti fondamentali:
- la sintomatologia
- il tipo di CE
- la sede
- il timing.
La sintomatologia
Punto primo: il sintomo; Il paziente sintomatico è sempre una emergenza ed i sintomi più frequenti sono il dolore, la disfagia e la gestione delle secrezioni (scialorrea).
Attenzione però! la maggior parte dei pazienti risulterà asintomatico, soprattutto se la sede di localizzazione non è esofagea. La presenza o meno del sintomo può orientare sul timing della gestione e suggerire la sede, ma in assenza di sintomi non si potrà prescindere dall’esecuzione di un RX torace-addome AP ed LL, per evidenziare la presenza del CE stesso, se radiopaco. (5)
Il tipo di CE
Il tipo: le monete sono di gran lunga fra i CE più ingeriti (60%). Se di piccole dimensioni (< 20 mm) transitano senza problemi nel tratto GI, anche nel bimbo piccolo. Seguono in frequenza giocattoli, gioielli, batterie ed infine i taglienti (per esempio le viti).
Diversamente dalle monete, sempre maggior attenzione viene posta all’ingestione di pile piatte o a bottone. Queste rappresentano una vera emergenza medica endoscopica. Da una recente raccolta di casi retrospettiva americana pubblicata su ventennio 1995-2015, il numero di pile ingerite è passato dal 0.14% nel 1995 al 8.4% nel 2015 del totale di casi di ingestione di CE, e la tendenza è in continuo aumento. (1) La pandemia da SARS CoV 2 ha decisamente peggiorato l’andamento, raddoppiando i casi di ingestione nel corso del solo 2020 (meno cash, più giocattoli e genitori distratti)(6), fenomeno registrato anche per altre sostanze nocive.(7) D’altronde, il 95% degli episodi di ingestione avviene fra le mura domestiche.(1)
Giocattoli, gioielli, sassi o frammenti di piccole dimensioni sono generalmente innocui e transitano spontaneamente nel tratto GI. In linea generale, oggetti di diametro maggiore di 20 mm soprattutto in bambini di età inferiore ai 5 anni, possono non oltrepassare il piloro e necessitano di rimozione endoscopica (NB: 50 cent misurano 24.25 mm e 2 euro più di 25 mm).
Infine, i magneti! Rappresentano una categoria peculiare, in quanto estremamente pericolosi se ingeriti in quantità multipla o in associazione con oggetti metallici per il rischio di unione in distretti diversi del tratto GI e conseguente fistolizzazione e perforazione intestinale. (8)
La sede
L’esofago è stretto, lungo, e presenta fisiologici restringimenti (<1 cm). Inoltre, attraversa tutto il torace e confina con numerosi organi vitali (tutti quelli mediastinici!). Facile immaginare come oggetti larghi (monete) o taglienti (aghi) possano indovarsi nella parete e ostacolare la fisiologica deglutizione. Se infiammato, inoltre, può rendere difficoltosa la progressione del cibo, causando boli alimentari, come nel caso dell’esofagite eosinofila.(9)
Lo stomaco è ampio, ha pareti spesse e produce un sacco di acido. Pochi CE necessitano di rimozione in tale sede (pile e taglienti in primis). Solitamente, vi è il tempo per pensare a cosa fare.
Per i CE singoli localizzati oltre il Treitz (fondamentale eseguire RX AP e LL per corretta localizzazione), l’approccio varia in base al tipo di CE.
Difficilmente il piccolo intestino è raggiungibile con approccio endoscopico, e problematiche in questa sede necessitano di gestione chirurgica.
Generalmente vale la vigile attesa ed il controllo a distanza per oggetti innocui e di piccole dimensioni, mediante RX seriate (una settimana), a paziente asintomatico e qualora non sia avvenuta espulsione spontanea, magari agevolata con del PoliEtilenGlicole.
Il timing
Il tempo ideale per la retrazione del CE dipende dai precedenti due parametri e la decisione non è sempre facile. Nel dubbio, meglio confrontarsi con l’endoscopista reperibile. Qualsiasi oggetto ritenuto in esofago necessita di rimozione quanto prima possibile, ed in particolare, se il paziente presenta sintomi, necessita di rimozione in emergenza (2-4 ore), indipendentemente dall’ultimo pasto.
A paziente asintomatico o capace di gestire le proprie secrezioni, può essere motivata una gestione in urgenza nel miglior setting possibile, magari consentendo l’esecuzione di biopsie in esofago per l’inquadramento diagnostico dei boli alimentari (esofagite eosinofila).
Diversamente, oggetti localizzati in stomaco potranno essere rimossi in urgenza od in elezione a seconda del tipo, delle dimensioni e della sintomatologia. Nel paziente sintomatico meglio rimuovere in fretta pile, magneti multipli o taglienti. Nel paziente in benessere, si può optare per la rimozione in urgenza (24 ore) se si tratti di pile a bottone (vedi oltre), monete di diametro largo (>20 mm) o taglienti. Generalmente, soprattutto nel paziente asintomatico, CE ritenuti in stomaco od a valle del Treitz possono essere controllati a distanza con RX seriati (7-14 gg) se mancata evacuazione.
Ne derivano alcuni spunti pratici:
- L’assenza di sintomatologia non deve escludere la presenza di un CE
- Tutti i sospetti di ingestione di CE vanno indagati con RX, possibilmente comprendendo le sedi cervicale, toracica ed addome, con proiezione AP ed LL.
- L’esame radiologico deve precedere di massimo 30 minuti la procedura endoscopica, onde evitare una procedura inutile.
- Il timing di programmazione dell’endoscopia è fondamentale. Un CE sintomatico in esofago va rimosso quanto prima, idealmente entro 2-4 ore, indipendentemente dall’ultimo pasto eseguito.
- Se si localizza un CE nel tratto GI, è sempre opportuno confrontarsi con il gastroenterologo o il chirurgo pediatrico reperibile per la gestione del CE stesso.
Per quanto riguarda la procedura endoscopica, andrà sempre eseguita a paziente in anestesia generale ed intubato a protezione delle vie aeree. Quindi, posizionare accesso venoso, preallertare la sala o trasferire quanto prima al centro dotato di endoscopia pediatrica più vicino.
Tornando al paragone dei viedogames, il mostro finale, la vera urgenza, è rappresentata dalle pile, piatte o a bottone. L’incremento della ingestione delle pile ha indotto l’introduzione di numerose linee guida e modelli, in continuo aggiornamento.(5, 10–12)
La pila, se localizzata a livello esofageo, trasmette corrente e crea in poco tempo (15 minuti per le pile al litio) lesioni necrotizzanti e profonde, con complicanze potenzialmente fatali, data la ricca presenza di organi vitali ed a stretto contatto con l’esofago a livello mediastinico (vasi aortici, pleura, trachea, pericardio). Il danno è causato dall’ idrolisi isotermica al polo negativo della batteria con produzione di idrossido.(11)
Come riconoscerle?
Tutti i casi di sospetta o testimoniata ingestione di pila necessitano di esecuzione di RX cervicale-torace ed addome. Fondamentale la diagnosi differenziale fra pila piatta e moneta. Nel caso specifico le pile piatte in proiezione antero-posteriore presentano un alone che le circonda di 1-2 mm (non presente o più ampio nelle monete) (Fig. 1-2) e nella proiezione laterale non hanno un profilo omogeneo per la presenza della “pancia” rappresentata dall’anodo.
Cosa fare?
Le recenti linee guida Italiane SIGENP per la gestione dei corpi estranei propongono uno schema pratico per la gestione dell’ingestione di pila piatta o a bottone (10).
…Consigliato appenderlo in PS!
Gli scenari possibili sono riassumibili come segue tenendo a mente un assioma fondamentale: la pila in esofago fa danni e il danno è maggiore quanto più la pila è rimasta in sede.
1) Se la pila è in esofago, va rimossa. Prima è, meglio è. Se non hai intorno a te chi lo sappia fare, trasferisci.
2) Se il paziente è sintomatico (dalla disfagia alla scialorrea al sanguinamento) è un’emergenza ed oltre all’endoscopista vanno allertati il chirurgo cardio-vascolare, il chirurgo pediatra, l’anestesista e l’endoscopista.
3) Se la pila è in stomaco, dipende da quanto tempo è rimasta in esofago prima di arrivarci. Idealmente, meno tempo è passato dall’ingestione e meno probabilità vi sono che la pila abbia fatto danni esofagei. Per pile localizzate in stomaco ad oltre 12 ore dalla sospetta ingestione, anche in paziente asintomatico, meglio eseguire una endoscopia ed eventualmente una angio-TC.(13) Viceversa, pila in stomaco in paziente asintomatico con recentissima ingestione, puoi prendere tempo. Difficilmente farà ulteriori danni.
Cosa fare nell’attesa?
Senza ritardare in alcun modo la pratica endoscopica, è possibile somministrare:
-Miele o sucralfato (1 gr/10 ml): due chucciaini (10 ml) ogni 10 minuti fino ad un massimo di 6 dosi (miele, nei bambini sopra 1 anno) e 3 dosi (sucralfato). (12) *
*risultato efficace in studi sul maiale……
Per tutto il resto e molto altro … REFERENCES
BIBLIOGRAFIA
- Orsagh-Yentis D, McAdams RJ, Roberts KJ, et al. Foreign-Body Ingestions of Young Children Treated in US Emergency Departments: 1995–2015. Pediatrics 2019; 143:e20181988. https://doi.org/10.1542/peds.2018-1988
- Barabino AV, Gandullia P, Vignola S, et al. Lithium battery lodged in the oesophagus: A report of three paediatric cases. Dig Liver Dis 2015; 47:984–986. https://doi.org/10.1016/j.dld.2015.07.014
- Speidel AJ, Wölfle L, Mayer B, et al. Increase in foreign body and harmful substance ingestion and associated complications in children: a retrospective study of 1199 cases from 2005 to 2017. BMC Pediatr 2020; 20:560–560. https://doi.org/10.1186/s12887-020-02444-8
- Denney W, Ahmad N, Dillard B, et al. Children Will Eat the Strangest Things: A 10-Year Retrospective Analysis of Foreign Body and Caustic Ingestions From a Single Academic Center. Pediatr Emerg Care 2012; 28.
- Kramer RE, Lerner DG, Lin T, et al. Management of Ingested Foreign Bodies in Children: A Clinical Report of the NASPGHAN Endoscopy Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2015; 60.
- Pizzol A, Rigazio C, Calvo PL, et al. Foreign-body Ingestions in Children During COVID-19 Pandemic in a Pediatric Referral Center. JPGN Rep 2020; 1.
- Bressan S, Gallo E, Tirelli F, et al. Lockdown: more domestic accidents than COVID-19 in children. Arch Dis Child 2020:archdischild-2020-319547. https://doi.org/10.1136/archdischild-2020-319547
- Middelberg LK, Funk AR, Hays HL, et al. Magnet Injuries in Children: An Analysis of the National Poison Data System from 2008 to 2019. J Pediatr. https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2021.01.052
- Hiremath GS, Hameed F, Pacheco A, et al. Esophageal Food Impaction and Eosinophilic Esophagitis: A Retrospective Study, Systematic Review, and Meta-Analysis. Dig Dis Sci 2015; 60:3181–3193. https://doi.org/10.1007/s10620-015-3723-8
- Oliva S, Romano C, De Angelis P, et al. Foreign body and caustic ingestions in children: A clinical practice guideline. Dig Liver Dis 2020; 52:1266–1281. https://doi.org/10.1016/j.dld.2020.07.016
- Lerner DG, Brumbaugh D, Lightdale JR, et al. Mitigating Risks of Swallowed Button Batteries: New Strategies Before and After Removal. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020; 70.
- Anon. National Capital Poison Center. Button battery ingestion triage and treatment guideline. 2019.
- Mubarak A, Benninga MA, Broekaert I, et al. Diagnosis, Management, and Prevention of Button Battery Ingestion in Childhood: An ESPGHAN Position Paper. J Pediatr Gastroenterol Nutr 9000; Publish Ahead of Print.
