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La Fiera delle Vanità, ovvero la letteratura scientifica al tempo del COVID-19

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La Fiera delle Vanità, ovvero la letteratura scientifica al tempo del COVID-19

Poco meno di un anno fa, mentre ero in quarantena per il COVID, la chat dei medici della Pediatria d’Urgenza costituiva il mezzo più immediato per comunicare con il resto del gruppo. Dal mattino presto fino a tarda sera, si accavallavano centinaia di messaggi, comunicazioni di servizio (“Sto parcheggiando, arrivo…scusate il ritardo!”), link ad articoli di stampa sull’evoluzione della pandemia e notizie dall’ospedale.

Spesso, lo ammetto, silenziavo la chat e il suo bombardamento d’informazioni, così come avevo smesso di guardare il telegiornale con la sua conta quotidiana di ricoverati in terapia intensiva e morti: in certi momenti la sensazione di oppressione prendeva il sopravvento, e al tempo stesso mi sentivo più al sicuro e più rassegnato nei miei 58 metri quadri di isolamento forzato.

In quei giorni, però, tra le poche occasioni in cui non mi sentivo oppresso dalle notizie sulla pandemia, vi erano i momenti di condivisione della letteratura scientifica sulle varie sfumature del COVID. Al mattino avevo preso l’abitudine di fare una sorta di rassegna stampa e poi condividevo sulla chat gli articoli che mi sembravano più interessanti. Allo stesso modo facevamo un po’ tutti in quelle settimane alienanti: ognuno metteva a disposizione degli altri un pezzetto del puzzle.

In principio condividevamo soprattutto articoli istituzionali con informazioni pratiche: quali presidi di sicurezza utilizzare e come, proprio quando le mascherine iniziavano a scarseggiare e le ffp3 erano un tesoro da preservare (l’ultimo aggiornamento dell’OMS è disponibile alla voce bibliografica 1), in che modo adattare la RCP alla nuova emergenza (2) e come riorganizzare gli spazi del Pronto Soccorso e i percorsi ospedalieri (3).  Poi informazioni sulla popolazione a rischio e sulle caratteristiche dell’infezione negli adulti (4), proprio nei giorni in cui alcuni di noi iniziavano a stare a casa malati. Finalmente, poco più tardi, iniziarono ad essere pubblicati anche i primi lavori pediatrici, dapprima in Cina (5) – già, proprio quella Cina da quasi un miliardo e mezzo di abitanti in cui oggi “miracolosamente” i contagi sarebbero pressoché azzerati – e poi in Italia (6), che in quel periodo godeva della poco invidiabile palma di epicentro mondiale della pandemia. I numeri su cui ragionare erano piccoli, ma non avevamo altro di tangibile e strutturato, e sin da subito ci rendemmo conto che a Torino, come nel resto del mondo, la dimensione del problema in ambito pediatrico era completamente diversa rispetto a quella vissuta dagli specialisti dell’adulto.

La sete di evidenze era tanta, forse pari solo alla frustrazione di ricevere continuamente input contraddittori e in continua evoluzione, soprattutto in ambito terapeutico. Si poteva percepire quasi fisicamente l’ansia di molti autori di scrivere, di pubblicare, non sempre per condividere conoscenze, ma probabilmente anche sotto la spinta di una certa ambizione, della ricerca di visibilità. Fatto sta che il numero di articoli pubblicati a vario titolo sul COVID cresceva esponenzialmente di settimana in settimana. E questo nonostante la difficoltà dei revisori a prendere parte alla peer review a causa dell’impegno pressante in corsia e i tempi canonici di alcune settimane necessari per una pubblicazione.

Per alcuni mesi (e in parte ancora adesso) la stragrande maggioranza di ciò che veniva pubblicato e letto riguardava il COVID. Digitando COVID-19 su Pubmed, è possibile risalire a 90.345 articoli nel 2020, e già a 26.173 al 3.3.2021, senza contare i 57.422 articoli pubblicati nel 2020 e i 13.779 nel 2021 che si ottengono digitando SARS-CoV-2. Per fare un confronto spannometrico, breast cancer rimanda a 28.218 lavori del 2020 e 6170 del 2021, mentre HIV rimanda a 6957 articoli del 2020 e 1565 del 2021 (Fig.1).

Figura 1. Confronto del numero di articoli pubblicati nel 2020 su COVID-19, diabete, carcinoma mammario, insufficienza cardiaca e HIV indicizzati su Pubmed.

Una vera e propria bulimia di conoscenza sul COVID pare aver assalito la comunità scientifica internazionale, con le sue luci e le sue ombre. Se da un lato, infatti, tutti i principali network hanno messo a disposizione di tutti gratuitamente e rapidamente pubblicazioni di alta qualità sul COVID (tra gli altri: NEJM, JAMA Network ed Elsevier, l’editore del Lancet Group), dall’altro la corsa per rendere pubblici in breve tempo gli articoli e la brama di pubblicare di molti autori ha contribuito ad affollare le riviste di lavori di minor qualità metodologica rispetto a quelli pubblicati sulle stesse testate (compresa la triade dorata NEJM, JAMA e Lancet) in era pre-COVID, con un elevatissimo rischio di bias (7-10). D’altro canto, l’appeal dell’acronimo COVID-19 in titoli e abstract ha anche favorito il fiorire di articoli d’interesse limitato, che potremmo definire quantomeno “di nicchia” (11). Vi intriga vedere le foto di due bambini con MIS-C che presentano due differenti pattern di perdita di capelli? La letteratura ce le mostra. 

Sapevate che gli studenti universitari che ascoltavano musica durante la prima ondata erano più soddisfatti della propria vita di quelli che guardavano la tv? Alcuni ricercatori australiani l’hanno dimostrato.  E per le anime più green, un articolo descrive anche l’utilizzo di frutta di scarto per la produzione di etanolo eco-friendly per produrre igienizzanti per le mani. Non vi darò i riferimenti bibliografici di questi lavori per non urtare l’animo degli autori (magari sono troppo sarcastico io…), ma vi assicuro che si trovano su Pubmed, e anche con un più che decoroso impact factor. Tuttavia – sarò un po’ snob – fatico un po’ a scorgere l’impatto di queste letture sulla nostra pratica clinica in previsione dell’imminente terza ondata…

In realtà, quello della junk literature non è un fenomeno inedito, ma il COVID pare avergli impresso un’accelerazione notevole o, per dirla con le parole del mio collega di PS e amico Gianni Delmonaco: “Mi sto rendendo conto, ogni giorno di più, quanto il tempo del COVID stia svelando gli aspetti migliori e peggiori di un sacco di persone”. C’è di buono che la comunità scientifica trova la propria forza nella capacità di autocritica, e le voci autorevoli che richiamano all’etica della buona letteratura non mancano, ieri come oggi. Già nel 2010, in tempi non sospetti, Marcia Angell (ex Editor-in-chief del NEJM) dichiarava: “Non è più possibile credere a gran parte della ricerca clinica che viene pubblicata, o fare affidamento sul giudizio di medici “fidati” o linee guida mediche autorevoli. Questa conclusione, cui sono giunta lentamente e con riluttanza in due decenni come redattore del New England Journal of Medicine, non mi dà alcun piacere” (12). Pochi anni dopo, Richard Horton (Editor-in-Chief di Lancet) affermava: “Gran parte della letteratura scientifica, forse la metà, potrebbe essere semplicemente falsa. I problemi sono numerosi: studi con campioni di piccole dimensioni, effetti molto piccoli, analisi esplorative non valide e palesi conflitti d’interesse, insieme a un’ossessione per il perseguimento di mode di dubbia importanza. La scienza ha preso una piega verso le tenebre” (13).

 

E oggi? Lo scandalo sull’utilizzo dell’idrossiclorochina nella terapia del COVID che ha coinvolto Lancet e NEJM (14-16), arrivato anche alle testate giornalistiche generaliste, è noto a tutti. Tuttavia il bello della comunità scientifica è che, come dovrebbe sempre avvenire nelle grandi democrazie, è in grado di fare autocritica e far luce con onestà sulle sue stesse colpe, ricordando a ognuno di noi che i risultati della letteratura non sono materia di fede, ma vanno sempre letti criticamente, interpretati, confrontati e analizzati valutando la bontà del metodo con il quale sono stati ottenuti (7-11). 

In un momento storico in cui, mentre sei in coda alla cassa del supermercato, non senti più discutere della bontà della scelta del 4-4-2 da parte del CT della Nazionale, ma ascolti casalinghe, elettricisti e commercialisti argomentare da consumati ingegneri molecolari la propria preferenza al vaccino Pfizer piuttosto che Astra Zeneca, parte del nostro compito di professionisti sanitari è ripulire la letteratura dalle erbacce (9) e dare respiro solo alle prove di efficacia forti, al rigore metodologico e ai risultati che possono modificare davvero la nostra pratica clinica quotidiana.

BIBLIOGRAFIA

  1. World Health Organisation. Rational use of personal protective equipment for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 4th edition, 23 Dicembre 2020. https://www.who.int/publications/i/item/rational-use-of-personal-protective-equipment-for-coronavirus-disease-(covid-19)-and-considerations-during-severe-shortages (ultimo accesso: 03.03.2021).
  2. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, Atkins D, Aziz K, Becker LB, et al. Interim guidance for basic and advanced life support in adults, children, and neonates with suspected or confirmed COVID-19. Circulation 2020; 141:e933-e943.
  3. Chidini G, Villa C, Calderini E, Marchisio P, De Luca D. SARS-CoV-2 infection in a Pediatric Department in Milan. A logistic rather than a clinical emergency. Pediatr Infect Dis J 2020; 39:e79-e80.
  4. Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, et al. Baseline characteristics and outcomes of 1591 patients infected with SARS-CoV-2 admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA 2020; 323:1574-81.
  5. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J, et al. SARS-CoV-2 infection in children. N Engl J Med 2020; 382:1663-5.
  6. Parri N, Lenge M, Buonsenso D; CONFIDENCE Research group. Children with COVID-19 in Pediatric Emergency Departments in Italy. N Engl J Med 2020; 383:187-90.
  7. Jung RG, Di Santo P, Clifford C, Prosperi-Porta G, Skanes S, Hung A, et al. Methodological quality of COVID-19 clinical research. Nat Commun 2021; 12:943.
  8. Tiwari P, Kaur H. The flood of COVID-19 publications: a word of caution. SN Compr Clin Med 2020; online ahead of print. Doi: 10.1007/s42399-020-00656-8.
  9. Zdravkovic M, Berger-Estillita J, Zdravkovic B, Berger D. Scientific quality of COVID-19 and SARS-CoV-2 publication in the highest impact medical journals during the early phase of the pandemic: a case-control study. PLoS One 2020; 15:e0242816.
  10. Martins RS, Cheema DA, Sohail MR. The pandemic of publications: are we sacrificing quality for quantity? Mayo Clin Proc 2020; 95:2288-90.
  11. Chan J, Oo S, Chor CYT, Yim D, Chan JSK, Harky A. COVID-19 and literature evidence: should we publish anything and everything? Acta Biomed 2020; 91:e2020020.
  12. Markovitch H. Editors, publishers, impact factors, and reprint income. PLoS Med 2010; 7:e1000355.
  13. Horton R. Offline: what is medicine’s 5 sigma? Lancet 2015; 385:1380.
  14. Alexander PE, Debono VB, Mammen MJ, Iorio A, Aryal K, Deng D, et al. COVID-19 coronavirus research has overall low methodological quality thus far: case in point for chloroquine/hydroxychloroquine. J Clin Epidemiol 2020; 123:120-6.
  15. Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F, Patel AN. RETRACTED: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Lancet 2020; 395:1820.
  16. Mehra MR, Desai SS, Kuy SR, Henry TD, Patel AN. Retraction: Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa20076621. N Engl J Med 2020; 382:2582.

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