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CASI CLINICI CIO' CHE NON TI ASPETTI

Leggére per molti… ma non per tutti

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Antefatto...

Guardia di fine estate epoca pre-covid. 

A metà mattinata giunge la telefonata di un Collega di una Pediatria periferica: vogliono trasferire una bambina di 2 anni giunta nel loro pronto soccorso la sera precedente, soporosa, subfebbrile e con qualche episodio di vomito occorso a domicilio. 

I genitori non parlano bene l’italiano e riferiscono che la bambina ha iniziato a vomitare e essere meno responsiva mentre era ai giardinetti sotto casa, ma non sembra essere caduta. Durante la permanenza in pronto soccorso i Colleghi hanno già effettuato, nel sospetto di un’encefalite, ematici, elettroencefalogramma, TAC encefalo e puntura lombare…tutto negativo, tranne l’EEG, che mostra anomalie irritative aspecifiche, ma in realtà è stato refertato da un neurologo dell’adulto in via informale, perché il neuropsichiatra infantile non è disponibile presso la loro struttura.

Nel frattempo è stata impostata terapia antivirale e antibiotica, ma la bambina ha continuato a presentare uno stato di coscienza fluttuante, per cui il Collega vorrebbe trasferirla presso il nostro centro per ripetere l’EEG, visita neuropsichiatrica, RMN encefalo.

Pronti via… ci organizziamo per accogliere la piccola, contattiamo Neuroradiologo, Anestesista e Neuropsichiatra. All’arrivo la piccola appare in effetti vigile, ma irritabile e lasciata a sé tende a dormire, pupille simmetriche, in media midriasi ma reagenti, non segni di lato, non ematomi o segni cutanei, parametri vitali di norma.

Mentre l’EEG è in corso controlliamo la documentazione di accompagnamento, dischetto della TAC, esito della lombare ….e tossicologico urinario: positivo per cannabinoidi! Richiamiamo subito il Collega che ci dice che in effetti è in corso la ripetizione dell’esame tossicologico per fugare quella falsa positività…

Facciamo il punto !

L’ingestione accidentale di cannabinoidi in età pediatrica è un evento che sta diventando più frequente in età pediatrica, non solo nella nostra realtà, a giudicare dai riscontri di letteratura. Negli stati in cui la Cannabis (nome scientifico della specie botanica comunemente conosciuta come marijuana) è stata decriminalizzata/legalizzata è segnalato un aumento evidente di accessi in pronto soccorso e di chiamate ai Centri Antiveleni per intossicazioni accidentali da parte di bambini nei primi anni di vita.

In generale le campagne di liberalizzazione della marjiuana hanno contribuito a costruirne l’immagine di una “droga leggera”, quasi una sostanza innocua: nulla da stupirsi se giovani papà e mamme ne fanno uso e la custodiscono in casa, a portata di bambino.

L’intossicazione accidentale di cannabinoidi in età pediatrica avviene per ingestione, in primo luogo di resine e meno frequentemente erba. L’esordio dei sintomi, gravi e aspecifici, avviene acutamente, a distanza di 2 – 6 ore dall’ingestione. Sono descritti midriasi, tachicardia, ipotensione, bradipnea e sintomi neurologici quali letargia, atassia, ipotonia, convulsioni. Nei bambini più grandi e nei pre-adolescenti possono presentarsi tremori, nistagmo, eccessiva attività motoria, quadri psicotici. L’assorbimento intestinale, relativamente lento, e l’accumulo nel tessuto adiposo causano la persistenza della sintomatologia, di solito per 24 ore.

La gravità del quadro clinico nei bambini intossicati accidentalmente con Cannabis fa seguito a livelli ematici e urinari di THC (la principale molecola psicoattiva presente nella Cannabis) generalmente molto più elevati rispetto a quelli riscontrati nei consumatori adulti. In effetti è facile immaginare che i bambini possano ingerire dosi di cannabinoidi ben più elevate di quelle inalate da un adulto a scopo ricreativo. Inoltre va considerato che l’assorbimento per via gastrointestinale di THC è maggiore nel bambino sotto i 3 anni di vita, il cui pH gastrico è più elevato rispetto a quello dell’età successive.

Altro fenomeno da considerare è il generale incremento delle concentrazioni di THC nei prodotti commercializzati sotto forma di resina e erba, segnalato nell’ultima decade in numerosi studi in diversi Paesi, e correlato a casi di intossicazioni acute e gravi anche nei consumatori adulti, giunti in pronto soccorso con quadri severi di convulsioni o coma.

L’esame tossicologico di pronto soccorso

Nel bambino la gravità del quadro clinico presentato, in assenza di un’anamnesi suggestiva per intossicazione da THC, induce frequentemente il clinico a intraprendere un ITER DIAGNOSTICO COMPLESSO che prevede il ricorso a numerose indagini, laboriose e anche invasive… e l’anamnesi, manco a dirlo, molto spesso è volutamente lacunosa, nel timore di conseguenze da parte dei genitori.

Ecco allora qualche spunto che può tornare utile.

L’esame tossicologico urinario è sempre indicato nel bambino con compromissione dello stato di coscienza, soprattutto se la storia o il quadro clinico non sono chiari. Di più: bisogna pensarci subito, prima che il metabolismo della sostanza tossica (magari accelerato da un’idratazione generosa) ne elimini le tracce, e prima anche di somministrare terapie in urgenza che possano confondere il quadro (es. benzodiazepine a scopo anticomiziale).

Il risultato va però interpretato nella maniera corretta. Il test tossicologico su urine in uso in pronto soccorso è basato su una metodica immunocromatografica e presenta, a fronte della sua rapidità di esecuzione, diversi limiti.

Sicuramente un test negativo non esclude la diagnosi di possibile intossicazione: molte benzodiazepine non vengono rilevate dai comuni standard su urine, così come alcuni barbiturici e molte, se non tutte, le nuove sostanze psicoattive di sintesi (ketamina, fentanili, catinoni, ecc). Tra queste anche i cannabinoidi sintetici (venduti spesso come “Spice”), che, nonostante il nome, non contengono THC e sfuggono al classico dosaggio urinario di pronto soccorso.

Ci possono essere anche casi di falsa positività: un esempio sono le amfetamine, il cui dosaggio può risultare falsamente positivo per la cross-reazione con alcuni antistaminici, di frequente utilizzo in età pediatrica.

La ricerca di cannabinoidi su urine avviene mediante il dosaggio del principale metabolita del THC (11-nor-delta- 9-tetrahydrocannabinolo-9). Le false positività sono rare, principalmente descritta è quella secondaria all’assunzione di acido niflumico a scopo antipiretico/antinfiammatorio (…qualcuno ricorda le supposte di Niflam® ?), ormai non più in uso nei bambini. Sono stati segnalati dosaggi falsamente positivi di THC in pazienti in terapia con efavirenz (un antivirale impiegato nella cura dell’HIV) e sporadicamente in caso di assunzione di ibuprofene e naprossene (vedi tabella sottostante).

Saitman A, 2014

A fronte di ciò il riscontro di THC sulle urine in un caso di alterazione della coscienza deve lasciare pochi dubbi e, anche quando ci coglie di sorpresa, deve ri-orientare il nostro iter diagnostico. Ricontrollare il dato su un nuovo prelievo urinario può confortarci, ma più utile per ogni evenienza o deriva legale, stoccare un campione di urine e uno ematico, da far analizzare anche in un secondo tempo in strutture specializzate.

Nel bambino la gravità del quadro clinico presentato, in assenza di un’anamnesi suggestiva per intossicazione da THC, induce frequentemente il clinico a intraprendere un ITER DIAGNOSTICO COMPLESSO che prevede il ricorso a numerose indagini, laboriose e anche invasive… e l’anamnesi, manco a dirlo, molto spesso è volutamente lacunosa, nel timore di conseguenze da parte dei genitori.

Ecco allora qualche spunto che può tornare utile.

I pregiudizi...

Su due differenti pregiudizi dobbiamo riflettere in casi come questo e credo sempre nella nostra attività.

Il pregiudizio del medico “i genitori mi sembrano brave persone”. Se è vero che a pensar male non si fa peccato, è verissimo che a volte ci sembra impossibile. Di fronte a un bambino critico e ai suoi genitori spaventati (e lo sono davvero!) istituiamo un’alleanza terapeutica istintiva e passionale. In poche ore valutiamo e rivalutiamo il bambino, rispondiamo alle domande del genitore cercando di rassicurarlo anche se non abbiamo ancora capito niente, spieghiamo i trattamenti che stiamo facendo, richiediamo da capo cosa è successo… poi arriva un tossicologico positivo e bom! … ci sentiamo traditi e delusi. I genitori ci hanno ingannato? Per tutte queste ore …Possibile?? … ecco allora che ripetiamo il tossicologico perché ci convinciamo che sia un falso positivo (come il Collega nel nostro caso) oppure iniziamo a realizzare che dobbiamo parlare ai genitori e tutta la nostra bella alleanza terapeutica andrà a farsi benedire….come fare? Inutile dare giudizi, ma seppur con la cautela dovuta (ci sono sempre gli errori di laboratorio) il risultato va dato per quello che è, senza interpretazioni fantasiose o diminutive. Ai genitori il compito di pensare e spiegarci con calma come e quando possa essere avvenuta l’assunzione accidentale. Noi possiamo finalmente curare il bambino per quello che ha!

Il pregiudizio di tutela. Il consumo occasionale di cannabinoidi non è un reato, creare le condizioni per cui un minore sperimenta una sintomatologia grave si. Non basta la remissione della sintomatologia per la dimissione, è necessario verificare che il nucleo familiare sia realmente tutelante per quel minore. Ci vuole il tempo giusto e il contesto giusto e non sono quelli del pronto soccorso. Per cui in questi casi è sempre indicato il ricovero. 

Com' è finita....

La nostra piccola è stata monitorizzata e idratata per via endovenosa, fino al giorno seguente, quando lo stato di coscienza è tornato normale.

Il colloquio con i genitori in pronto soccorso, molto spaventati nonostante le rassicurazioni del mediatore culturale, non ha fornito nessuna spiegazione rispetto all’ingestione di cannabis da parte della bimba.

Abbiamo così deciso di ricoverare la piccola per proseguire la valutazione sociale del nucleo familiare e assicurarci della sua tutela. Col tempo è emerso un contesto criminale di spaccio di sostanze da parte del papà…. Ma questa è un’altra storia!

BIBLIOGRAFIA

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