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LETTURA BEDSIDE DI UN ECG PEDIATRICO IN 9 MOSSE

L’interpretazione di un elettrocardiogramma (ECG) pediatrico può risultare difficile per il pediatra d’urgenza, e parte di questa difficoltà deriva dal fatto che i normali valori (frequenza, ritmo, asse, intervalli e morfologia), cambiano dal periodo neonatale all’infanzia e dall’infanzia all’adolescenza: queste variazioni si verificano a seguito della progressiva maturazione del miocardio e del sistema cardiovascolare, con particolari mutamenti durante il primo anno di vita, durante il quale si assiste al passaggio da una prevalenza destra verso la più “adulta” prevalenza sinistra (tab 1) (2)

Tab 1: valori normali di un ECG pediatrico (1)

I motivi per cui in un PS pediatrico viene eseguito un ECG sono il dolore toracico (21%), la pre-sincope e la sincope (18%), la valutazione di un quadro aritmico (17%), la presentazione di un quadro di ALTE/BRUE (16%), la valutazione dopo l’ingestione di un tossico (10%) ed altre cause (10%): il 20% di questi ECG ha dimostrato una significativa anormalità (2).

Il pediatra è culturalmente da sempre restio alla lettura di questa “striscia di carta”, sebbene una sua rapida e corretta interpretazione non di rado si riveli in grado di indirizzare il clinico verso un percorso adeguato, analogamente a quanto avviene con l’utilizzo clinico dell’ecografia o di qualunque altro strumento diagnostico “bedside”.

Risulta molto importante una lettura metodica e routinaria del tracciato, con dei pre-setting costanti e definiti: ampiezza standard di 10 mm/mV e velocità di scorrimento della carta di 25 mm/s. Poiché i software degli elettrocardiografi spesso sono calibrati sull’analisi dell’adulto, molti ECG vengono interpretati automaticamente in maniera inaccurata.

Esistono molte tecniche sistematiche per interpretare gli ECG e nessun metodo è particolarmente migliore di un altro. Quello che viene proposto in questo lavoro è una “lettura in 9 mosse”, che richiede la consapevolezza di “cosa vedono” gli elettrodi (Fig. 2 e 3) ed una basilare conoscenza del sistema di conduzione (Fig. 1).

Fig 1: Sistema di conduzione del cuore
Fig 2: Derivazioni periferiche
Fig 3: Derivazioni precordiali

La FC si può rapidamente calcolare dividendo 300 per il numero di quadrati grandi presenti tra due onde R, risultando dunque nella seguente progressione (espressa in bpm): 300-150-100-75-60-50 (Fig. 4).

Varia molto in dipendenza dell’età (Tab 1), dei livelli di stress (febbre e dolore) e del grado di attività.

Attenzione però che l’incremento della FC sia congruo con le condizioni cliniche associate (si stima un aumento di circa 10 bpm per ogni grado celsius oltre i 37.5 °C, per cui ad esempio non è normale per un dodicenne con 38°C di TC avere 160 bpm)!

La gittata cardiaca (GC) è funzione della gittata sistolica (GS) e della FC: nel paziente pediatrico è importante però ricordare lo scarso apporto fornito dalla GS a causa della ridotta capacità contrattile del miocardio di lavoro, per cui la GC è mantenuta adeguata soprattutto da una elevata FC.

In quest’ottica assumono particolare rilevanza i quadri aritmici, poiché, a causa dello scarso compenso offerto dall’aumento della GS, bradi o tachiaritmie possono compromettere rapidamente la stabilità emodinamica del bambino.

Quello che dobbiamo cercare è un ritmo sinusale, caratterizzato da: ritmo regolare, complessi QRS sempre preceduti da un’onda P, onde P e complessi QRS caratterizzati da identica morfologia e ampiezza all’interno della stessa derivazione e intervalli PR e QT di norma.

Poiché per definizione un RS è un ritmo che origina dal Nodo del Seno (NdS) – e ricordandoci che l’onda avrà una deflessione negativa se l’impulso si allontana dall’elettrodo e positiva se si avvicina – tutte le onde P devono essere positive in DII, DIII e AVF e negative in AVR (Fig 2).

Fig. 5: calcolo rapido dell’asse cardiaco

Il metodo rapido per il  calcolo dell’asse cardiaco prevede di osservare in quale derivazione periferica l’onda R sia più ampia (Fig. 2 e 5). Anche se questo sistema non permette di definire con precisione i gradi del vettore elettrico principale, ci consente però di identificare celermente in quale quadrante cade l’orientamento dell’attività cardiaca; per cui, in presenza di una R più ampia in:

aVR –> asse deviato estremamente a dx

tra aVR, DIII e aVF –>   asse deviato a dx

tra aVF, DII, DI e aVL –> asse normale

aVL  –>  asse deviato a sn

Poiché alla nascita il ventricolo destro (VD) è maggiore del sinistro (VS), anche l’asse cardiaco sarà deviato verso destra e, analogamente, nelle derivazioni precordiali ritroveremo R ampie in V1 e V2 e ridotte (o assenti) in V5 e V6 (modello neonatale, normale sino a 1 mese di vita).

Dopo un fase di transizione con un rapporto R/S > 1 sia nelle precordiali destre che sinistre (modello lattante), durante la quale l’asse cardiaco progredirà verso sinistra, superati i 3 anni di vita il tracciato si stabilizzerà con il classico asse cardiaco “normale” (-15°/+110°) con onde R ridotte in V1 e V2 ed ampie in V5 e V6 (modello adulto) (Tab 1 e Fig. 7).

L’ onda P ci parla degli atrii; con il suo orientamento ci dice come si genera l’impulso, visto che il sistema di conduzione origina proprio a livello del tetto dell’atrio dx (vedi la definizione di ritmo sinusale), e con la sua forma ci dice “come stanno” le due camere.

Dal momento in cui la depolarizzazione biatriale non è sincrona (l’onda P risulta dunque essere un’onda di fusione) e che un atrio ipertrofico aumenterà sia la durata che l’ampiezza della curva, assisteremo fondamentalmente a due quadri patologici:

Onda P polmonare: ampiezza > 2,5 mm in DII = ingrandimento atrio destro

Onda P mitralica: difasica, a gobba di cammello, durata > 0,10 sec o 2,5 quadratini = ingrandimento atrio sinistro  

Fig. 6: P polmonare (A) e P mitralica (B)

L’intervallo PR si calcola tra l’inizio dell’onda P e l’inizio dell’onda Q e deve essere costante; è più breve nel bambino rispetto all’adulto per minor massa muscolare e maggiore FC (Tab. 2), per cui ritardi di conduzione AV possono essere presenti con PR apparentemente normali.

Se troppo breve può essere suggestivo di pre-eccitazione ventricolare, ma in età pediatrica è compatibile con un ritmo atriale basso fisiologico; se troppo lungo può essere suggestivo di BAV, miocarditi, farmaci, elettroliti o malattia reumatica in fase acuta.

Si studia in tutte le derivazioni ma in particolare nelle precordiali, rappresenta la depolarizzazione biventricolare e nella nostra analisi clinica dell’ECG è indubbiamente il punto che ci vedrà più inquisitori. 

Partendo dalla DURATA è importante ricordare che, così come l’intervallo PR, anche il complesso QRS è più breve rispetto all’adulto per minor massa muscolare cardiaca (Tab. 2): può aumentare in caso di blocco di branca, pre-eccitazione ventricolare, ritmo ventricolare o miocardite. 

Occorre poi valutare l’AMPIEZZA, dopo aver normalizzato i voltaggi di R e S per età (Tab. 2): se è aumentata può indicare ipertrofia ventricolare (formule di Sokolow e Cornell), mentre se diminuita (“ipovoltata”) può indicare cardiomiopatia, versamento pericardico, enfisema o pneumotorace. 

Anche la FORMA ci darà informazioni importanti, ad esempio la presenza di un’onda delta sarà suggestiva di pre-eccitazione ventricolare e un complesso RSR’ in V1 (“orecchie di coniglio”) di blocco di branca destra (BBDx).

Infine la DEFLESSIONE è utile per la valutazione dell’asse cardiaco (predominanza del cuore) e la determinazione del modello in dipendenza dell’età (neonato, lattante o adulto, Fig. 7)

Fig. 7: (A) Modello neonatale (1 mese): V1: R/S > 1 o R esclusiva; V6: R/S < 1.
(B) Modello lattante (fino a 2-3 anni): R prevale sia in V1 che V6 (R/S > 1.
(C) Modello adulto (> 3 anni): V1: R/S 1.

ll tratto ST è il segmento orizzontale “isoelettrico”, sulla stessa linea del tratto PR. È di norma se lo slivellamento (sovra o sotto) è < 2 mm. Un sovraslivellamento può indicare pericardite, infarto miocardico o aneurisma ventricolare. Un sottoslivellamento può indicare miocardite, ischemia miocardica, ipertrofia ventricolare o intossicazione da digitale.

L’onda T è molto difficile da interpretare, perchè nei primi giorni di vita può indifferentemente essere positiva o negativa, mentre dopo 3-7 giorni compare il “pattern giovanile” con onde T invertite nelle derivazioni anteriori (V1-V3) (attenzione dunque a T positive in V1 dopo i primi 3 giorni di vita, suggestive di sovraccarico destro); tipicamente questo pattern dura fino agli 8 anni d’età, ma può persistere fino all’adolescenza.

Nelle derivazioni periferiche l’onda T deve avere un’ampiezza < 6 mm, mentre nelle derivazioni precordiali < 10 mm: onde maggiori sono suggestive di iperkaliemia.

Il calcolo del QTc (QT corretto per la frequenza) si misura dall’inizio dell’onda Q al termine dell’onda T (piccoli errori comportano grandi variazioni); se la T non raggiunge l’isoelettrica bisogna tracciare la tangente alla massima pendenza e prendere il punto di incrocio con l’isoelettrica; se è presente un’onda U inserita nella parte finale della T è necessario includerla, se è staccata no; la sua durata è funzione della frequenza e si calcola mediante la formula di Bazett:

Valori normali tra 300-320 e 440 ms nei soggetti di sesso maschile e 460 ms nel sesso femminile

Va eseguita manualmente; bisogna considerare almeno 3 intervalli RR precedenti il QT misurato, scegliendo il più lungo; in caso di aritmia respiratoria considerare il valore medio di almeno 3-5 battiti. 

Come metodo rapido in urgenza (ovviamente non quantitativo), ad occhio il QT è lungo se il termine dell’onda T supera la metà della distanza RR. 

È consultabile un elenco di farmaci che allungano il QT al seguente link: www.qtdrugs.org.

BIBLIOGRAFIA

  1. The pediatric ECG. Ghazala Q Sharieff,Sri O Rao. Emerg Med Clin North Am. 2006 feb;24(1):195-208
  2. Electrocardiographic manifestations: pediatric ECG. Chan TC et al. The Journal of emergency medicine, 2008

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