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HOCUS POCUS

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Come pediatri urgentisti abbiamo avuto sicuramente a che fare con bambini giunti in Pronto Soccorso per un trauma, anche di lieve entità, e spesso ci siamo trovati a dover decidere se sottoporre oppure no il nostro piccolo paziente ad un esame radiologico del segmento traumatizzato.

Già, questa è la domanda più frequente che tormenta noi pediatri.

Ma è il caso di fare un RX a Carlo, ragazzino di 10 anni, giunto in Pronto Soccorso perché, durante l’allenamento di calcio, un compagno è caduto sopra il suo braccio?  Tutte queste radiazioni e poi alla fine magari non sarà neanche rotto…mah. Inoltre i tempi d’attesa per eseguire l’RX e poi aspetto il referto e poi ancora lo mando dall’ortopedico… vorrei un esame più veloce e semplice!

Mi guardo intorno, nel mio ambulatorio pediatrico, e vedo lui: l’ecografo!!! Quindi “why not?” Perché non provare ad utilizzarlo anche nel sospetto di frattura ossea?

Molti ci hanno provato, ottenendo risultati incoraggianti ed entusiasmanti, soprattutto sulle ossa lunghe. I vantaggi dell’ecografia li conosciamo già tutti: facilmente accessibile, riproducibile, portatile e priva da radiazioni.

Ma la POCUS? POCUS?? Hocus Pocus? No, non riguarda maghi, streghe e fate…Si tratta di un acronimo che sta per “Point-Of-Care Ultrasound”. Si…stiamo parlando di ecografia e non di magia.

Quindi non si tratta di un nuovo sortilegio né tantomeno di una nuova tecnica diagnostica, perché utilizza gli ultrasuoni, ma nemmeno di una “tradizionale ecografia” di un organo o di un apparato che viene già effettuata in maniera ben definita dalle mani esperte dello specialista d’immagine.

Ma quindi di cosa si tratta? Il nostro “incantesimo” è un approccio metodologico che si sta ormai consolidando negli ultimi anni nella pratica clinica, anche pediatrica, soprattutto nell’ambito dell’emergenza/urgenza.

La POCUS è una visione più globale ed olistica del paziente: nel nostro caso potremmo definirla un approccio clinico-ecografico integrato al percorso diagnostico-terapeutico del paziente pediatrico in emergenza/urgenza.

Infatti è una metodica utilizzata dal clinico e non necessariamente dal radiologo, bedside (al letto del paziente) funzionale al processo diagnostico come strumento complementare all’esame obiettivo. Quindi è l’ecografo che va dal paziente e non viceversa: questo è un punto di forza enorme del nostro nuovo approccio, o incantesimo che dir si voglia, che materializza la macchina accanto al paziente perché bedside non è solo “accanto al letto” ma “accanto al paziente”, ovunque esso sia.

Però bisogna fare attenzione a non farsi cogliere da precoci e fatui entusiasmi: infatti è un esame semplice e veloce ma nel momento giusto e nelle mani giuste perché, mai come in questo caso, semplice e veloce non significa una spennellatina di ultrasuoni e via, non è un pizzico di ali di pipistrello e una spolverata di scarabeo. Semplice, lo è e lo deve essere, nelle regole e veloce pure perché abbiamo poco tempo ma tutto ciò deve necessariamente tradursi in efficace e preciso nella sua effettuazione. In fondo anche le magie hanno le loro regole.

Secondo le indicazioni fornite dall’American Academy of Pediatrics, il clinico deve essere consapevole delle modalità di impiego di questo strumento, come “rule-in” nel processo diagnostico e non come“rule-out”.

Riguardando i più recenti studi in letteratura e concentrandoci sui distretti con ossa lunghe, la POCUS nella diagnosi di frattura, ha mostrato un’ottima performance diagnostica.

Kozaci ha riportato una sensibilità del 98% ed una specificità del 96% per quanto riguarda l’utilizzo della POCUS nella valutazione delle fratture del radio distale.

Poonai nel suo più recente studio, riguardante sempre il polso, ha riportato una sensibilità del 94,7% ed una specificità del 93,5%.

Waterbrook esaminando 103 pazienti con sospetta frattura di un osso lungo, ha registrato una sensibilità del 90,2% ed una specificità del 96,1%.

Wow…prendo il coraggio a due mani, mi faccio forza, la letteratura scientifica, le evidenze, l’EBM sono dalla mia parte…indosso il mantello da super eroe, accendo l’ecografo, prendo la sonda e faccio l’ecografia a Carlo.

La sonda lineare ad alta frequenza (7.5-14 MHz): le ossa sono distretti ecograficamente superficiali e devo utilizzare la “bacchetta magica” ideale (la sonda eh) per far apparire la corticale ossea come una sottile linea bianca liscia e continua senza neanche una scalfitura e cosi deve restare, per la nostra gioia e per quella dei nostri piccoli pazienti!

Allora inizio e faccio accomodare Carlo in una posizione di comfort, dopo avergli garantito un’adeguata terapia analgesica. Applico un’abbondante quantità di gel sulla regione della sospetta frattura al fine di evitare la superficie di contatto tra il trasduttore e la zona traumatizzata ed inizio ad ecografare il suo braccio.

Con la POCUS è possibile apprezzare la linea corticale, che appare iper-riflettente, anzi in gergo ultrasonografico si dice iperecogena con un cono d’ombra posteriore perché le ossa non lasciano passare gli ultrasuoni che vengono in gran parte riflessi e tornano al trasduttore; inoltre è possibile valutare la cartilagine epifisaria che risulta ipo-anecogena.

Per esplorare al meglio il segmento osseo è preferibile posizionare la sonda in posizione longitudinale (o asse lungo), quindi parallelamente all’osso esaminato. Nella proiezione longitudinale l’osso va esaminato sui piani dorsale, laterale e volare come indicato dalle frecce 1-2-3 della Figura 1, tratta da Herren et al. Orthop Traumatol Surg Res. 2015) per localizzare e meglio caratterizzare la frattura; in caso di segmento bi-osseo (es. avambraccio) va valutato anche l’osso contiguo allo stesso modo (frecce 4-5-6 Fig. 1). Va sempre valutato ecograficamente anche il segmento controlaterale per ridurre il rischio di avere falsi positivi!!!

FIGURA 1

Si può vedere un’interruzione o irregolarità della linea corticale, oppure una deformità (come nel caso delle fratture “torus” del polso”) oppure la presenza di un segmento avulso (figura 2, tratta da Caroselli et al. Ultrasound Med Biol. 2021).

FIGURA 2

Sono gasatissimo, sto vedendo bene la linea iper-riflettente, si è lei, la corticale ossea, adesso vedrai che trovo la frattura!

No aspetta…frena l’entusiasmo.

Con la POCUS si possono “perdere” le fratture a legno verde, le fratture di siti vicini ad articolazioni oppure nella porzione distale dell’osso lungo.

A tal proposito Herren (temerario) ha riportato i dati incoraggianti del suo studio, nel quale sono state individuate tutte le fratture a legno verde di avambraccio, tranne una.

Waterbrook si è focalizzato soltanto sulle fratture intrarticolari, registrando una sensibilità della POCUS del 90,2%; i falsi positivi registrati hanno interessato la porzione distale delle ossa lunghe e 4 fratture non sono state identificate su 147 ecografie eseguite.

Bolandparvaz, nel suo studio, propone di riservare la POCUS solo alla valutazione di sospetta frattura di ossa lunghe, piuttosto che di quelle intra-articolari o quelle comminute, spesso frequenti nei politraumi.

Secondo importante limite è la capacità e la preparazione ecografica del pediatra che esegue l’esame…quella che in inglese si definisce “skill”.

Purtroppo, infatti, ad oggi non è assolutamente standardizzato il training adeguato e corretto per potersi definire “esperto” di ecografia ossea.

In letteratura troviamo un mare magnum di suggerimenti e proposte. Kozaci propone un training, per medici urgentisti, di 30 minuti di didattica frontale e 30 minuti di sessione pratica per raggiungere una sensibilità del 96% ed una specificità del 93% nell’identificare una frattura ossea. Un altro studio osservazionale monocentrico, addirittura riporta un training di soli 15 minuti per medici urgentisti già con conoscenze di ecografia clinica (si, ma quante e quali?), sottolineando come i valori elevati di sensibilità e specificità nel riconoscere una frattura di ossa lunghe siano ottimi (rispettivamente del 90,2% e 96,1%). Altri studi invece confrontano la performance diagnostica della POCUS in mano ad un medico esperto di ecografie, rispetto ad uno “naif”, confermando quanto possiamo intuire, ossia che i valori di sensibilità e di specificità sono più elevati nel primo gruppo di medici.

Infine la APCA (Alliance for Physician Certification and Advancement) prevede il rilascio di certificati qualificati dopo un training che contempla l’esecuzione di almeno 150 ecografie e il completamento di un questionario di 200 domande.

Ora forse siamo più confusi di quando abbiamo iniziato la lettura.

Entrambe: faccio prima la POCUS perché intanto non è invasiva (gli ultrasuoni ad oggi, 2021, non si sono dimostrati dannosi sulle ossa per il paziente), non è dolorosa, è super-economica, ripetibile e soprattutto mi può fornire informazioni importanti e precoci già al triage…e poi è super-bedside! Avete mai immaginato di poter effettuare un esame diagnostico strumentale con il nostro pazientino direttamente in braccio alla mamma o al papà? Anche questo è bedside! 

E poi…e poi… sono un pediatra urgentista che non si scoraggia, perché voglio migliorare le mie skills e perché ovviamente, più mi esercito, più migliorerò la mia performance.

E poi? E poi chiedo l’Rx perché… carissimi, questo è ancora l’esame gold standard per la diagnosi di frattura ossea.

Bibliografia essenziale

O’Brien AJ, Moussa M. Using ultrasound to diagnose long bone fractures. JAAPA. 2020; 33:33-7.

American Academy of Pediatrics. Point-of-care ultrasonography by pediatric emergency medicins physicians. Pediatrics 2015. 135: e 1113-22.

Kozaci N, Ay MO, Akcimen M, et al.  Evaluation of the effectiveness of bedside point-of-care ultrasound in the diagnosis and management of distal radius fractures. Am J Emerg Med. 2015;33:67-71.

Poonai N, Myslik F, Gary Joubert G, Josiah Fan J et al.  Point-of-care Ultrasound for Nonangulated Distal Forearm Fractures in Children: Test Performance Characteristics and Patient-centered Outcomes. Acad Emerg Med. 2017; 24:607-16.

Waterbrook AL, Adhikari S, Stolz U, Adrion C. The accuracy of point-of-care ultrasound to diagnose long bone fractures in ED. Am J Emerg Med. 2013; 31:1352-6.

Herren C, Sobottke R, Ringe MJ, et al. Ultrasound-guided diagnosis of fractures of the distal forearm in children. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101:501-5.

Caroselli C, Raffaldi I, Norbedo S, et al. Accuracy of point-of-care ultrasound in detecting fractures in children: a validation study. Ultrasound Med Biol. 2021;47:68-75.

Bolandparvaz S, Moharamzadeh P, Jamali K, et al. Comparing diagnostic accuracy of bedside ultrasound and radiography for bone fracture screening in multiple trauma patients at the ED. Am J Emerg Med 2013; 31:1583-5.

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