Tempo di lettura: 3′
“eppure poco fa era li’... “
QUANDO IL BIMBO VA GIU'... L'ANNEGAMENTO
Partiamo dalla definizione: per “annegamento” si definisce l’insufficienza respiratoria causata dalla sommersione o immersione in un liquido, indipendentemente dal fatto che essa risulti fatale o meno.
I dati: nel mondo 372.000/decessi anno. I più alti tassi di mortalità da annegamento si osservano nei bambini tra il primo ed il quarto anno di vita e negli adolescenti tra i 15 e i 19 anni.
In Italia muoiono per annegamento ogni anno, circa 10 bambini sotto i 4 anni e circa 100 adolescenti.
Le circostanze che portano all’annegamento variano in base all’età:
- Nei lattanti –> sorveglianza da parte degli adulti.
- Nella prima infanzia –> l’allontanamento dei bambini dai caregivers.
- Negli adolescenti –> comportamenti a rischio, come i tuffi o l’uso di alcool o droghe.
Setting in cui si può verificare l’evento è differente a seconda dell’età:
- in età infantile il 65% degli annegamenti avviene nella vasca da bagno per disattenzione degli adulti,
- Al di sopra dei cinque anni invece circa il 70% degli annegamenti si verifica in piscina.
Le circostanze che sottendono l’annegamento variano dunque a seconda dei fattori sociodemografici, come età, sesso, etnia ma dipendono anche da eventuali comorbidità presenti, quali l’epilessia, le disabilità intellettive ed i disturbi dello spettro autistico.
Altre patologie riscontrate nelle vittime di annegamento sono state malattie cardiache misconosciute, di cui spesso l’annegamento rappresenta la prima manifestazione, o le canalopatie, come la tachicardia polimorfica catecolaminergica e la sindrome del QT lungo.
In uno studio del 2011 è stato evidenziato che, su 35 casi di annegamento, ben il 28,6% delle vittime presentava una canalopatia misconosciuta.
FISIOPATOLOGIA
NB: diverse tipologie di annegamento: da acqua salata o dolce; bagnato o secco, a seconda che vi fosse riscontro o meno di liquido nei polmoni –> queste definizioni non sono più in vigore in quanto è stato dimostrato che tali differenze non sono significative nel trattamento e nella prognosi del paziente annegato.
Acqua entra in orofaringe viene in parte sputata e in parte ingoiata –> interruzione volontaria della respirazione della durata inferiore a 1 minuto –> ripresa degli atti respiratori –> acqua raggiunge le vie aeree –> riflesso della tosse e laringospasmo protettivi –> interruzione degli scambi dei gas respiratori –> ipossia, ipercapnia e acidosi –> arresto cardiaco
Questi fattori, assieme all’ipotermia concorrono nel determinare disfunzione cardiaca con rischio di disritmie, solitamente caratterizzate dalla sequenza: bradicardia –> PEA –> asistolia
L’ipotermia –> ipo- o ipercoagulabilità palsmatiche, rabdomiolisi, ipoglicemia, iperkaliemia e ipofosfatemia. L’insufficienza renale è rara ma talora presente nel post-critico, quale conseguenza dell’anossia e dello shock.
Neurologico: l’ipossia cerebrale causa rapidamente perdita di coscienza e apnea. L’outcome neurologico dipende dall’entità dell’insulto ipossico-ischemico iniziale. A questo, durante il decorso clinico, può associarsi edema cerebrale che concorre nel peggiorare il danno delle cellule cerebrali
GESTIONE PREOSPEDALIERA
Dopo aver portato il paziente a riva, si dovrà allertare prontamente il soccorso avanzato e procedere alla rianimazione cardiopolmonare se necessaria.
L’obiettivo primario è la rapida risoluzione dell’ipossiemia
- compressioni-ventilazioni permette un miglior outcome neurologico rispetto alle sole compressioni.
- non è indicata La manovra di Heimlich, in quanto ritarda l’inizio della RCP.
- non è indicata l’immobilizzazione del rachide cervicale, a meno che non vi sia stato un trauma spinale accertato.
Il trattamento dell’ipotermia è uno dei principali predittori di outcome favorevole nel bambino annegato, sarà di primaria importanza il suo trattamento precoce, già in ambiente extra-ospedaliero –> asciugato e coperto con vestiti o teli asciutti, evitando di intralciare la manovra rianimatoria. E’ importante anche ai fini di un eventuale utilizzo del defibrillatore
GESTIONE OSPEDALIERA
– SUPPORTO RESPIRATORIO
L’ossigenoterapia è trattamento primario di tali pazienti. In caso di paziente:
- cosciente ed eupnoico : O2 a basso flusso può essere sufficiente.
- con distress respiratorio: ossigeno-terapia ad alto flusso o di una ventilazione non invasiva a pressione positiva.
- incosciente : l’intubazione, possibilmente tramite tubo cuffiato, per avviare la ventilazione invasiva.
– SOMMINISTRAZIONE DI FLUIDI
segni di shock : soluzione fisiologica e.v. (o intraossea, se l’accesso venoso non è disponibile)–> di boli a 10- 20 ml/kg. con uno stretto monitoraggio degli eventuali segni di peggioramento, in quanto il paziente annegato può presentare edema polmonare, a volte concomitante a componente cardiogena. In tal caso è preferibile la somministrazione di farmaci inotropi ai diuretici.
– CORREZIONE DELL’IPOTERMIA
Di fondamentale importanza misurare la temperatura corporea e garantire, nel paziente ipotermico (Tc rettale <35°C), un adeguato “rewarming”, direttamente correlato ad un migliore outcome.
Bisogna inoltre ricordare che l’efficacia della defibrillazione e dei farmaci dell’emergenza risulta ridotta in caso di ipotermia!
I metodi di riscaldamento possono essere:
– TERAPIA ANTIBIOTICA EV : in caso di annegamento in acque sporche o contaminate
– SONDINO NASO-GASTRICO E CATETERE VESCICALE: sempre nel paziente incosciente
– ANAMNESI: Utile indagare, quando il paziente sarà emodinamicamente stabile, eventuali condizioni sottostanti come epilessia, ipoglicemie e aritmie cardiache misconosciute, oltre che le circostanze in cui è avvenuto l’annegamento, cercando eventuali fattori come abuso di alcol, utilizzo di droghe, storia di abusi.
TIPS &TRICKS
NB: ipotermia severa modifica l’algoritmo PALS limitando l’utilizzo dei farmaci e della defibrillazione:
- < 30°C il limite di scariche di defibrillazione è 3 e non è consigliato utilizzare inotropi o antiaritmici, poiché risultano meno efficaci;
- tra i 30 e i 35°C di temperatura corporea l’intervallo di somministrazione dei farmaci dell’urgenza deve essere raddoppiato (ogni 6-10 min)
- L’acidosi si corregge con il ripristino della normale ossigenazione e ventilazione, oltre che con la riespansione del volume circolante e con l’utilizzo di agenti inotropi.
- L’utilizzo routinario di sodio bicarbonato non è raccomandato.
- L’uso di cortcosteroidi non è indicato in quanto inefficaci
- ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI
PROGNOSI
Dipende da:
- Tempo di annegamento (la prognosi è migliore se < 5 minuti)
- GCS (outcome migliore se GCS> 5 all’arrivo in Pronto Soccorso)
- Tempistica nell’avvio delle manovre rianimatorie (un ritardo nell’avvio della RCP si associa a prognosi peggiore)
RIASSUMENDO
- Sono superate le definizioni di semi annegato/annegato e le differenze tra acqua dolce e salata.
- L’obiettivo primario è ossigenare-ventilare-riscaldare
- Non serve la manovra di Heimlich e solitamente neanche immobilizzare la cervicale.
- Segui gli algoritmi PBLS e del PALS (se non li ricordi, questa lettura potrebbe essere uno stimolo al ripasso …) ricordando che nell’annegamento le compressioni/ventilazioni sono più efficaci delle sole compressioni.
- Ricorda che l’ipotermia severa modifica l’algoritmo PALS dell’arresto cardiaco
- Riscalda il tuo paziente gradualmente, non più di 0.5 °C /h con target 35°C
- L’ECMO è forse l’unica via di uscita in caso arresto cardiaco in corso di ipotermia severa
- Se necessario fai boli di SF ma attenzione all’edema polmonare
- Antibiotico quasi sempre, bicarbonato quasi mai, cortisonico mai
- Fai sempre un Emocromo, EGA, l’ECG, CK , glicemia, elettroliti e creatinina e magari anche un’eco polmonare o un’ RX torace.
….bene, è ora di completare l’anamnesi. Buona Estate a tutti!
sperando che vi lascino rilassare…
Bibliografia essenziale
1. World Health Organization Global report on drowning: preventing a leading killer. Geneva, Switzerland, 2014.
2. Semple-Hesse J et al Pediatric Submersion Injuries: Emergency Care and Resuscitation. Pediatric trauma. June 2022
3. Evans J, et al. Fifteen-minute consultation: Drowning in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed 2021
4. Denny S A et al. ; AAP Council on Injury, Violence, and Poison Prevention. Prevention of Drowning. Pediatrics. 2021
5. Megan C Sandomierski et. Al S.A.F.E.R. Near Water: An Intervention Targeting Parent Beliefs About Children’s Water Safety. 9, October 2019, Journal of Pediatric Psychology, Vol. 44, pp. 1034-1045.]
6. Stallman RK, Moran K, Quan L, Langendorfer S. From swimming skill to water competence: towards a more inclusive drowning prevention future. Int J Aquat Res Educ. 2017;10(2): doi: 10.25035/ijare.10.02.03
