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VIVO IN UN EQUILIBRIO INSTABILE…PRIMA PARTE

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INTERPRETAZIONE DELL'EGA

Sa quelli che dicono che non si può vivere  senza amore?! L’ossigeno è più importante!”

Hugh Laurie – Dr. House

“ Irenuccia come sei messa con la pillola EGA” – A.G. Delmonaco “ Ciao caro, ci sto lavorando.” – I. Tardivo

Premessa: per assolvere il mandato, ho riguardato in Letteratura e on-line  i “tip and tricks”  dell’approccio ragionato all’EGA, cercando di dare la precedenza a concetti che fossero il più possibile pratici, in linea con lo “spirito” di Pediatricamente e che potessero aiutare a affrontare il percorso dell’emogasanalisi senza perdersi ma neppure senza saltare informazioni preziose.. ed ecco qui il mio tentativo…

COSA, COME, QUANDO

L’EGA…

…è una delle 3E point of care (Ecografia, ECG, EGA), dell’urgenza

…è un’esame “sentinella”, indispensabile per la diagnosi e il monitoraggio del paziente critico acuto

…misura le pressioni parziali dei gas respiratori (PaO2 e PaCO2) e la concentrazione idrogenionica [H+] (ovverosia il pH);

…può fornire anche: rapporto PaO2 / FiO2, la differenza Alveolo-arteriosa dell’O2 (DA-aO2), elettroliti, la glicemia, la creatininemia, l’emoglobina, i lattati e tanti altri.

Le informazioni che l’EGA è in grado di fornire dipendono dal tipo di campione ematico analizzato che può essere: arterioso, venoso o capillare (arterializzato). 

Tabella I. Confronto tra diversi tipi di campioni ematici

La più grossa limitazione dello studio dei gas venosi è l’impossibilità di misurare la pO2. Un’alternativa è rappresentata dall’utilizzo combinato di EGA venoso e pulsossimetria.

In letteratura sono presenti dati contrastanti sull’affidabilità dell’EGA venoso nei pazienti con un’instabilità emodinamica; per tale motivo, appare consigliabile effettuare preferenzialmente EGA arteriosi/arterializzati nei pazienti ipotesi.

“Fate il primo passo con fiducia. Non è necessario vedere l’intera scala,  è sufficiente salire il primo gradino.”

-Martin Luther King

Ma come leggo un EGA?

Procederemo per “passaggi” successivi risalendo la scala dall’O2 al compenso atteso e oltre…

Partiamo innanzitutto da un’accurata anamnesi e un altrettanto accurato esame obiettivo, ricordando che i valori numerici dell‘EGA vanno letti uno alla volta, ma interpretati poi complessivamente, alla luce del paziente che abbiamo di fronte: ciò che conta è la visione d’insieme.

Se ripenso alla mia esperienza personale, la maggior parte delle volte che mi sono trovata a richiedere un’emogasanalisi in PS, ero davanti a un bambino con un’acuzie di tipo respiratorio.

Ok , quindi cosa valuto?

  1. stato di ossigenazione
  2. [H+] o pH
  3. acidosi o alcalosi
  4. pCO2 e HCO3
  5. compenso atteso
  6. sistema idroelettrolitico
  7. gap anionico
  8. lattati

La prima domanda a cui cerco di rispondere, attraverso l’EGA, è sempre quale sia lo stato di ossigenazione del mio paziente, valutando: PaO2, Rapporto PaO2/FiO2, DA-aO2, satO2, frequenza respiratoria

1) La PaO2 è la quota di ossigeno disciolta nel plasma (minima: circa il 2%), mentre il 98% dell’ossigeno è invece legato all’emoglobina; in presenza di un normale contenuto di Hb e in assenza di Hb patologiche (COHb, MetHb…), la PaO2 è espressione “abbastanza fedele” del contenuto di ossigeno dell’organismo, fondamentale per stabilie la gravità del quadro clinico

80 – 100 mmHg:  normalità

< 60 mmHg: insuff respiratoria.

2) Il Rapporto PaO2 / FiO2 (P/F): ci può aiutare molto!

In un soggetto con ossiemia normale (PaO2 = 90 mmHg) che respiri in aria ambiente, cioè con una FiO2 del 21%, ➸ il rapporto sarà normale, cioè superiore a 400 (infatti, 90 diviso 21 x 100 = 428).

In una situazione di ipossiemia, ad esempio con una di PaO2 di 62 mmHg, se il paziente sta respirando aria ambiente con una FiO2 del 21%, il valore del rapporto sarà 295 (62 diviso 21 x 100), mentre, con la stessa ipossiemia di 62 mmHg, se egli sta respirando con una maschera di Venturi al 40%, il rapporto sarà di 155 (62 diviso 40 x 100).

PaO2 / FiO2 < 300: insufficienza respiratoria significativa.

PaO2/FiO2 < 200:  è considerato uno dei criteri maggiori per il ricovero in terapia intensiva e/o per la ventilazione meccanica.

3) Differenza Alveolo-arteriosa di Ossigeno (DA-aO2)

Il gradiente alveolo-capillare, scritto come D(A-a)O2, corrisponde alla differenza di ossigenazione che c’è fra la Pressione di O2 a livello Alveolare (PAO2) e la Pressione di O2 a livello arterioso (PaO2): questo valore è normale attorno a 5 mmHg – fino a 20 anni di età –  e aumenta con l’età;  generalmente il valore cut-off é di 15 mmHg.

In corso di ipossiemia questo parametro consente di distinguere fra patologie del parenchima polmonare e patologie da insufficienza della pompa ventilatoria e del mantice polmonare.

Insufficienza Respiratoria, se:

PaO2 < 60 + DA-aO2 < 20 mmHg: deficit della pompa ventilatoria.

PaO2 < 60+ DA-aO2 > 20 mmHg: deficit degli scambi gassosi intra-parenchimali.

 

4) Saturazione arteriosa dell’ossigeno (SaO2) e della pulsossimetria (SpO2)

SatO2 > 95%: Il valore normale

SatO2  92 – 95% :  possibile condizione di ipossiemia.

SatO2 < 92% merita un EGA!

Con  CO-OSSIMETRO o con l’EGA multiparametrico otterremo, insieme al contenuto di O2,  anche le percentuali delle diverse frazioni di emoglobina (Ossiemoglobina, Emoglobina Ridotta, Carbossiemoglobina, Metaemoglobina), non facendosi distrarre dal rilievo di una più o meno buona saturazione pulsossimetrica: la presenza di carbossi-emoglobina e meta-emoglobina fanno risultare ugualmente elevato il valore della saturazione, ma si tratta di una falsa saturazione, non dovuta alla presenza di ossigeno, ma a sostanze che occupano il posto dell’ossigeno stesso, rendendo il paziente ipossiemico.

Indimenticabile, per me, rimane una piccola con una “strana” cianosi, condotta in PS per acuzie respiratoria la cui metaemoglobinemia elevata non era stata, in prima battuta,“vista”.

5) Frequenza respiratoria

Per non dimenticare nulla della nostra “visione d’insieme” facciamo un richiamo alla frequenza respiratoria: parametro clinico, facilmente misurabile, anche se spesso trascurato. La FR è, in realtà, molto importante per comprendere meglio la gravità del nostro paziente aiutandoci a interpretare correttamente i dati EGA.

Sarà ben diverso il nostro approccio ad una insufficienza respiratoria ipossiemica con FR elevata, magari con un’ipocapnia compensatoria o a una insufficienza respiratoria ipercapnica con bradipnea!!

Chiudiamo così la nostra cassetta degli attrezzi dell’O2  per proseguire con la valutazione della …

Potremo, per superare questo passaggio, utilizzare indifferentemente sangue arterioso o venoso: le differenze in termini di pH e bicarbonati sono pressoché trascurabili, per cui per la lettura dell’equilibrio acido-base nelle patologie metaboliche potremo utilizzare con successo un normale prelievo venoso.

Il pH è il primo parametro che compare nel referto dell’EGA: uno sguardo fugace ci fa subito intuire a quale livello di gravità ci ritroviamo ma da solo,  può indurci in errore.

Attenzione a non fidarsi delle apparenze!!!

si può avere pH normale, pur avendo una grave acidosi respiratoria + una grave alcalosi metabolica, oppure una grave alcalosi respiratoria + una grave acidosi metabolica.

Per spiegare meglio questo concetto, possiamo anche noi, rifarci agli ormai storici esempi di “definizione di acidità” nell’interpretazione dell’emogasanali (Narins and Hemmet, 1980): venivano presentati tre pazienti diversi fra loro, accomunati dal fatto di avere tutti e tre lo stesso pH e una concentrazione idrogenionica normale, ma…

il primo paziente presentava un pH di 7.40 e ha una PCO2  di 40 mmHg e un valore di bicarbonati di 24 mEq:  un paziente normale;

il secondo paziente presentava un pH di 7.40, con una PCO2 di 20 mmHg secondaria a iperventilazione con alcalosi respiratoria e un valore di bicarbonati di 12 mEq, relativi a uno stato di acidosi metabolica;

il terzo paziente presentava pH di 7.40,  una PCO2 di 80 mmHg ed un valore di bicarbonati di 48 mEq : grave ipercapnia con acidosi respiratoria ed un accumulo di bicarbonati con una grave alcalosi metabolica.

L’interpretazione del valore di pH  ci conduce a definire gli stati di…

L’acidosi (respiratoria o metabolica) si configura se non subentra il compenso rispetto al disturbo primario; la concentrazione degli H+ indicativi di acidemia è uguale o superiore ai 45 nEq/L , corrispondente ad un pH uguale o inferiore a 7.35. Questo può accadere:

1) nelle forme respiratorie per PCO2

2) nelle forme metaboliche per acidi (esogeni o endogeni) o eliminazione da parte del rene, oppure per perdita di basi o rigenerazione.

Per alcalosi (respiratoria o metabolica): H+ e che può essere presente anche in assenza di alcalemia. Si creerà un’alcalemia solo se non subentra il compenso. La concentrazione degli idrogenioni si riduce al di sotto dei livelli della norma (< 35 nEq/L ), con un pH uguale o superiore a 7,35.

Ovviamente le condizioni di acidemia o di alcalemia esprimono una situazione di maggiore gravità, perché testimoniano la mancata o scarsa efficacia dei sistemi di compenso verso il disturbo primario e sono presenti nei disturbi acuti, acuti su cronici o misti.

Ricordiamo che sia lo stato di acidosi sia lo stato di alcalosi possono caratterizzarsi come metabolici o respiratori, a seconda dei valori rilevati di altri due importanti fattori:

I disordini acido-base determinati da un aumento o da una riduzione della PCO2 sono di tipo respiratorio.

1 acidosi respiratoria ( PCO2)

2 alcalosi respiratoria ( PCO2) .

Il valore della PaCO2 è indipendente dall’età e dal sesso, il suo valore normale è 40 mmHg e in assenza di patologia deve sempre essere ≤ 45 mmHg.

Il suo valore è direttamente proporzionale alla produzione di anidride carbonica ed inversamente proporzionale alla Ventilazione alveolare (VA): l’aumento della CO2  è pertanto  espressione di ipoventilazione alveolare.

I disordini determinati da un aumento o da una diminuzione della concentrazione dei bicarbonati (vn 24 mEq/l) sono di tipo metabolico:

1 acidosi metabolica ( HCO3-)

2 alcalosi metabolica ( HCO3-)

Il valore della concentrazione idrogenionica [H+] varierà in senso opposto: aumenta nell’acidosi metabolica quando i bicarbonati calano e diminuisce nell’alcalosi quando i bicarbonati aumentano

Riassumendo:

➸  pH↓ PCO2↑: anomalia respiratoria

pH PCO2↓: anomalia respiratoria

pHHCO3-↓: anomalia metabolica

pHHCO3-↑: anomalia metabolica

Vi anticipiamo 4 casi…

Iniziate a respirarli e metabolizzarli…

NE PARLIAMO LA PROSSIMA VOLTA …

Bibliografia essenziale

  1. Sgambato F., Prozzo S., Sgambato E., Sodio, Cloro, Idrogeno e Bicarbonato. Il ballo della quadriglia, in L’ABC dell’equilibrio acido-base “umanizzato” senza logaritmi, Ediz Incontri al Casale, Maddaloni, 2016; Capitolo 42: 251-254.
  2. Aleksandar Veljkovic, Elvira Rizza, Cristiana Tinari, Elisabetta Bignamini Pulsiossimetria ed emogasanalisi: la base della fisiopatologia respiratoria Pneumologia pediatrica 2016, 16 (62)
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  4. Rose DB. Fisiologia clinica dell’equilibrio acido-base e dei disordini elettrolitici. Mc Graw-Hill Libri Italia, Milano 1995.
  5. Bartoli E, Cabassi A, Guidetti F, Regolisti G, Fiaccadori E, Guariglia A, Parrinello G, Fatta A, Torres D, Bologna P. Alterazioni dell’equilibrio idroelettrolitico e acido-base nelle malattie complesse di interesse internistico. In- tern Emerg Med 2006; 1 (Suppl 1-3): 110S-150S\230).
  6. Francesco Sgambato Cosimo Caporaso Ester Sgambato Sergio Prozzo L’emogasanalisi Un esame salvavita SIMI Pocket 2017
  7. Nicola Maria Vitola Rapida interpretazione dell’EGA. L’emogasanalisi in 4 step, 2016
  8. Fernando Schiraldi,Giovanna Guiotto Equilibrio acido-base. Ossigeno. Fluidi & elettroliti McGraw-Hill Education 201

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